刘涌

　　国家医改推进三年，到2012年已即将进入“十二五”医改的新时期。

　　而此时，有关公立医院改革顶层设计的讨论和呼吁，显得日益密集和高涨。在这其中，多少还夹杂着对过去改革的失望和茫然。

　　医改三年，政府财政投入巨大，医保、公共卫生等以财政投入力度为保障的改革项目成效显著。但体制机制的改革，则因为方向和原则上的差异或争议进展明显迟缓。

　　随着基本药物制度在政府办基层医疗卫生机构的全覆盖，政府的行政手段已经全面掌控了基层的药品流通领域和医疗卫生机构的管理体制。而公立医院改革则深陷公益性讨论的泥潭难以自拔，凸显出一副政府财政如不加大对其直接投入，公立医院改革将难以开展的姿态。这种纠结，导致关乎医改全局的公立医院改革进程滞后。

　　“在有些人看来，公立医院改革不是弱化而是要强化政府的直接干预，包括定价，招标采购和收入分配等，使公立医院全面回归到政府行政力量主导的体制中，这确实是医改以来存在的一种严重思潮，”国务院医改专家咨询委委员、北大光华管理学院经济学教授刘国恩说，“但这样可能使我们面临的医疗供不应求问题更严重，而不是相反。”

　　刘国恩再次强调，医改切勿漠视市场经济中供需力量作用的基本规律。市场机制可以更好地形成对医疗机构的监督，可以建立起更为合理的医疗服务价格机制，可以更好地实现医疗卫生资源的优化配置，等等。

　　“而真正的市场机制原则是，市场力量能做的尽可能交给市场，政府的职责在于补位填空，以及为公平的市场竞争保驾护航。”刘国恩如是说。

　　人和钱是大问题

　　《21世纪》：医改三年以来计划投入8500亿元，对医改的投入路径以及成效，你如何评价？

　　刘国恩：关于医改的投入路径，在医改方案出台前期我们确实进行过广泛深入的讨论，焦点是补供方还是补需方。

　　补供方就是财政的卫生投入直补医疗卫生机构，补需方则是投到每个国民头上，建立覆盖全民的基本医疗保险制度。

　　这两者的根本差别就在于：补供方必然强化政府行政部门配置资源的权力，而不是患者百姓，因为经费是由政府部门拨付给医疗机构，而后续的绩效考核、收入待遇、监督管理等也都更多要依靠政府的行政力量进行；补需方则相反，经费跟着每个参保者走，患者可以用脚投票和监督，通过市场服务的选择，从而根本

　　上决定着一个医疗服务主体经费收入的多少，市场竞争机制发挥着强有力的资源配置作用。

　　根据中国在其他很多部门的改革实践来看，虽然没有完美的模式可循，权衡二者的利弊，我以为对于一般医疗服务而言，国家卫生投入的补需方路径是明智之举。

　　必须指出的是，除一般医疗之外，我们还有公共卫生部分，这主要包括公共健康促进、疾病控制、预防医疗等。公共卫生有两个区别于一般医疗的重要特点，一是投入的短期收益回报低；二是很多人可以“搭便车”免费受益，即所谓的公共品属性。

　　无庸置疑，公共卫生部分自然不能寄希望市场主体的作用，因此政府干预的“补位”之责这里就义不容辞了，这个正好和市场力量的充分发挥形成了和谐互补和相互依存的作用。

　　《21世纪》：对于基本药物制度和公立医院改革，你如何评价？

　　刘国恩：基本药物制度是国务院医改方案确定的核心内容之一。

　　基本药物制度实施以前，社会关注的焦点问题是药价虚高。国家实施基本药物制度并辅之以诸多配套措施来解决药价虚高的问题。

　　但在一些地方的执行过程中发现，药价虚高还没能解决，同时又出现了新问题：药价虚低。一高一低同时出现，就是更严重的系统性问题了，这与我们政策设计本身有问题就不无关系了。

　　公立医院改革的进程距离之前的预期还是差距比较大的，这可能使整个医改的成效打折扣，因为公立医院改革涉及了整个医疗服务提供体系的变革。

　　公立医院和社区医疗机构各自扮演不同的角色但同时又紧密相连，比如医改中要实现的分级诊疗、双向转诊等机制。但如果没有实质性的公立医院改革突破，二者实现各自的功能定位基本上是不可能的。

　　《21世纪》：医改三年以来，公立医院的改革推进比较艰难，你认为原因何在？

　　刘国恩：我认为两个问题必须解决：人的问题和钱的问题。

　　人的问题就是人员的流动。我国有260多万优质的医生资源，但在现行体制下，医生成了每个公立医院的自有财产，不要说公立医院和非公立医院共享这个优质资源，就是公立医院之间也不能很好的流动配置。

　　人力资源固化在了各个医疗机构内部。如果不能在全社会实现医务人员的有效流动，医务人员的积极性和服务潜力就难以根本提高，医疗服务机构的效率也就难以提升。

　　资金问题是任何机构发展的另一关键条件。摆在我们面前的一个基本事实是明确的，政府财政不可能成为推动公立医院改革发展的资金源泉，尤其是地方财政。

　　“市场力量其实比我们想象的要大要好”

　　《21世纪》：看起来，取消以药养医已经是“十二五”期间公立医院改革一个势在必行的政策？

　　刘国恩：“取消”以药补医的说法本身就是模糊概念。以药养医是我们过去政策和制度长期实施的结果，不可能通过一个行政手段、一纸文件就能革除某个结果。政府可以用行政手段强制搞零差价、搞收支两条线，但在现行体制内，它所产生的问题可能要远远超过它所解决的问题。

　　事实上，从过去几年有些地方实施这些行政措施的结果来看，不仅效果不佳，甚至与政策初衷背道而驰，出现了包括医务人员积极性下降和社区患者上流等问题。

　　《21世纪》：对于医疗支付方式的改革，你如何看？

　　刘国恩：是的，在这个问题上，启动支付手段改革更至关重要，三大医保制度一定要发挥牵头和主导作用。无论是探索总额预付、按人头付费还是按病种付费，最终是要找到医患双方在提供医疗服务过程中，利益相融的价格机制和支付手段。

　　但还需要补充的是，如果仅有支付手段改革，而不对医院主体进行改革，包括公立医院事业单位属性、医务人员的收入分配制度等，那么支付方式改革也很难收到成效。

　　因为不改革公立医院的事业单位性质，支付手段的效率目标就无法和医生、医院的服务积极性结合起来；不改革现行公立医院事业单位的工资制度，就难以体现医务劳动与收入分配的关系。

　　《21世纪》：但很多人认为，如果将公立医院推向市场，并不能解决问题，而且他们还将现在医院的这种逐利性归咎于市场。

　　刘国恩：这种形而上学的观点既无意义，也与事实不符。

　　仔细观察中国的现实，你会发现很多重要的启示：市场力量其实比我们想象的要大要好。例如，根据我们做过的实证研究发现，如果仔细比较分析公立医院和私立医院的药占比的话，你会发现一个很有意思的结果：私立医院的药占比显著低于公立医院的药占比。

　　为什么呢？私立医院采购药品主要是市场途径，只要不属于基本药物的强制规定范围，他们可以与供应商直接谈判。如果成交，自然反映了双方都满意的价格条件，不可能再留下太大的剩余空间作为流通中的灰色收入部分。

　　但目前的公立医院情况则是，不允许直接通过市场手段和供应商进行正常的购销买卖，而是要通过政府主导的第三方进行招标采购。这不仅破坏了市场力量本可以通过正常交换促进供需双赢的作用机制，还大量增加了各地政府行政、企业、医院的交易成本，而结果还是药价“虚高”“虚低”同时出现等乱象丛生的结局。

　　“保弱放强”

　　医改应尊重市场经济的基本规律

　　《21世纪》：你认为应该如何对这种行政色彩浓厚的公立医院管理体制进行改革？

　　刘国恩：这必须回到一个核心主题：公立医院的定位。

　　其实，改革需要实现的是公立医院医生的工资能够随着市场的变化而进行相应调节，而现在事业单位的定位使这个目的很难实现，还造成了过度医疗、走穴等一些不合理的现象。针对现有近两万家的公立医院，很多人提出进行部分改制：保留一部分继续政府主导，改制一部分让市场调节。我以为，这里涉及到两大问题，一个是保留的类型，一个是保留的数量。

　　关于类型问题，政府的原则应该是“保强放弱”还是“保弱放强”？

　　政府计划经济的思想一定是前者，市场经济的主导思想一定是后者。市场经济的基本要义就是，凡市场力量能够胜任的地方，尽量留给市场力量；政府力量仅做那些社会所需而市场回报低、市场力量无法持续的地方。这意味着政府的明智之举一定是“保弱放强”。这样社会力量和政府力量才能施展各自的优势，取长补短，相辅相成。

　　《21世纪》：保留的公立医院的人员待遇问题如何确定呢？

　　刘国恩： 政府保留的公立医院，行政主导和财政预算的管理机制一定很强，工资、福利待遇如何确立才足够合理？

　　有人试图帮政府算个“合理”倍数，但五倍、十倍哪个才合理？如果没有足够规模的医疗市场基础，行政部门就会缺少参照标准以致难以确定体制内医务人员的合理工资水平。即使勉强依靠行政手段确定下来，恐怕也是两边不讨好，另外还有其他行业的事业单位人员又怎么办？

　　如果有了相当部分的社会办医主体，形成了全国性，甚至全球性相连的现代医疗市场体系，医务人员的工资待遇自然通过市场机制形成反映全行业特征的合理水平，公立医院人员的工资待遇才有可能根据市场标准合情合理的逐步确立。

　　因为是基于市场行业基础确立的待遇标准，而不是行政决定的结果，我想无论是医务人员还是其他行业的事业单位人员，接受起来应该都会更适应、更和谐。

　　《21世纪》：按照你的这个思路，重点其实是在公立医院社会化方面，而并不是当前讨论比较多的鼓励社会资本举办民营医院？

　　刘国恩：其实这是同个问题的两面，引入社会力量办医一定是既包括增量改革也包括存量改革。对于当前公立医院所处的既有格局而言，可能面临的最大挑战还是如何突破存量改革。

　　对于引入增量的问题，其实2009年的国务院医改方案和2010年的国务院58号文都明确了基本方向：鼓励准入社会力量办医，所以这事相对好办。

　　问题是公立医院的存量改革就不那么简单了，涉及到很多体制性的约束问题。一个大问题是我们前面谈到的事业单位编制问题，另一个大问题是允不允许公立医院面向社会融资，这也是如何发挥社会力量的一个要点。

　　事实上，如果能够探索改变公立医院的定位，由事业单位变成一个社会服务主体，公立医院面向社会融资的发展就是水到渠成的事情。我想，如果公立医院社会化能够促进其服务能力的提高，服务品质的上升，服务态度的好转，供需矛盾有所缓解，公众因此受益，难道不是“公益性”的最好体现吗？

　　政府应做好信息披露

　　《21世纪》：那么在市场充分发挥作用的情况下，政府还需要履行哪些职能？

　　刘国恩：区域卫生规划仍是政府的职能。但区域卫生规划是计划经济时代政府配置资源的典型手段。如果一定要坚持区域卫生规划的指导，那么需要重新诠释它，从根本上调整公立和社会力量的配置关系。

　　即先推进开放社会办医，在此基础上再进行公立医院的区域卫生规划和补充。从长远来看，我想这样的区域卫生规划一定才是经济上更高效、社会上更公平、政治上更进步的制度安排。

　　再有一点需要政府进行推进的，就是信息披露制度。政府应该在各个城市、各个地区建立信息披露机制，定期在大众传媒公布所有医疗机构(包括公立、民办医院在内)的绩效表现数据，特别是按医院类型、级别统计的平均住院天数，平均住院费用，平均门诊费用，患者满意度等公众关心也能够理解的指标。

　　《21世纪》：是不是通过信息披露，以便于社会公众对医院形成有效的监督？

　　刘国恩：是的，而且由于我们已经建立起了全民医保制度，这更增强了社会公众对医院的监督能力。

　　本来医疗服务市场的信息不对称，患者个体几乎不可能和医生进行对等博弈。但现在有了覆盖绝大多数人群的医疗保障制度，它可以代表患者跟医疗服务机构进行事前的医疗服务合同谈判。与单个患者比较，代表人群的医保机构在时间、专业、信息等方面都更具优势，所以可以通过支付手段改革发挥对医院主体的正确引导、良性竞争，以及激励相容的作用。

　　政府有责任、有能力做好医疗机构系统绩效的信息披露工作，让老百姓能够依据这些有效信息增强自身选择医疗机构的能力，这不仅有利于改善自己看病就医的条件，也有助于发挥患者用脚踢票的关键作用，更有效地的促进医疗机构听取、应对患者诉求的变革，这应该是百姓关注公立医院改革的实质性内容。