刘涌

　　在2月11日举行的中国社会保障30人论坛年会(2012)上，国务院医改办主任孙志刚在接受本报记者采访时表示，在医改“十二五”专项规划当中，公立医院改革顶层设计将有新的突破。

　　公立医院改革是本轮医改(2009-2011)五项重点任务之一，主要改革内容包括管理体制改革、补偿机制改革以及鼓励多元办医格局等方面。

　　当前，医改的重点政策措施大都面向基层，二级以上公立医院改革则鲜有实质性突破。而在公立医院中存在的“看病难看病贵”问题依旧存在，并由此导致了医患之间频繁出现冲突。

　　公立医院改革需上下联动

　　当前，公立医院是我国医疗卫生体系的主体，掌握了绝大多数医疗资源。例如，公立医院的床位数占全国总数的89%，门诊、住院人数均占到总数92%。武汉大学政治与公共管理学院教授王保真将这种城市医疗资源配置的结构称为“倒三角形”。

　　在本轮医改当中，公立医院的改革逐渐转向基层，到2011年县医院的改革已明确作为重点突破口。

　　但这种公立医院改革的思路也受到了质疑。曾有国家医改咨询委专家在接受本报记者采访时指出，只有大医院进行改革了，让卫生人才流动起来充实到基层，才能实现强基层的医改目标。

　　新一轮的医改即将展开。就在医改“十二五”专项规划起草和编写期间，国务院副总理李克强2011年11月在《求是》杂志发表文章时，明确提出公立医院改革的三个原则：上下联动、内增活力、外加推力。

　　可以看出，公立医院改革需要城市大医院与县医院的上下联动、分工协作，而这种机制建立的本身同时也需要城市大医院进行体制机制的改革。

　　国家医改咨询委专家、北大光华管理学院教授刘国恩，曾对公立医院改革“内增活力”进行过阐释。“内增活力就是要通过公立医院内部机制的调整，激发公立医院医务人员的积极性和动力。要让公立医院的活力激发出来，必须转换公立医院人员的角色。”

　　我国公立医院现行的事业单位管理体制，决定了医务人员具有浓厚的行政化色彩。而所谓的角色转换，即是从行政化的单位人向职业化的社会人转变，实现医生与医疗机构的双向资源选择。

　　越来越多的医院院长、专家学者指出，人事制度的改革是公立医院改革的关键环节。这关系到医务人员的激励机制、医院运行的质量效率，以及最终公立医院“内增活力”的实现。

　　限制超规模公立医院

　　“外加推力”则是指鼓励和引导社会资本办医，形成多元办医格局，以激发公立医院改革的内生动力。

　　本轮医改中关于社会办医的一个重要文件是国务院于2010年下发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(即业内通称的“58号文”)。但实践中，阻碍社会资本办医的“玻璃门”犹在。

　　“很多民营医院受到用地和租用房屋限制，空间的局限性成为医院接纳更多就诊患者、更多医院学科发展的瓶颈问题。”北京一家民营医院的院长告诉记者，“这些来自土地用途和房屋使用的影响，限制了医院不断提高服务质量。”

　　但实际上，自从58号文公布以来，各地方公开文件当中并不缺乏对社会办医的支持政策。但社会资本依旧难以进入医疗服务市场。

　　北京市医改办主任韩晓芳就提到，公立医疗机构太强大是社会资本难以进入医疗市场的主要原因。因此，北京市计划在未来新建医疗机构中优先社会资本。

　　医改中早有观点指出，由于管办不分的体制致使公立医院在行政力量的庇护下获得了垄断地位，而公立医院也在运用这种垄断地位而迅速扩张，形成越来越多的大型医疗机构。这又加剧了我国医疗资源配置不均衡的状况。

　　刚刚结束的全国医改办公室系统工作会议上，孙志刚指出，一些地方超规模、超标准建设医院，超越了人民群众的需求，超越了经济社会发展水平，也超越了公共财政的支撑能力，反过来会进一步加剧看病难、看病贵的矛盾。

　　孙志刚要求，今后各地对公立医院的建设要严格审查、严格控制规模和标准。