刘涌

　　这些天，子长县医改办的工作人员都很关注国务院医改办主任孙志刚的央视访谈，因为子长县的医改工作在这次访谈中受到了肯定。

　　“我们未来的重点改革是医院内部分配制度和保持医院活力上面。”子长县医改办主任靳晓宏对记者如是说。

　　记者调查发现，通过财政加大投入以及依靠行政力量管控药品流通，子长县医院和医生激励机制便全部依靠政府的审查监管和绩效考核。但由于医学的专业性和复杂性，这种监管和考核的机制非常困难。

　　“子长模式”

　　“经过大量调查分析，我们认为所谓的看病难，在县域范围内实质上主要是看病贵的问题。”子长县副县长钮平分析指出，医院“以药养医”体制和政府投入却是其主要根源。

　　基于此种考虑，子长县于2008年6月启动了“平价医院”的建设，核心措施就是加大政府财政的投入力度。这些财政投入项目包括：改县公立医院为全额预算单位，100%核发县医院工资；公立医院历史债务由政府统一还清；医院基建和大型设备采购由县财政负担，等。

　　据记者了解，自医改实行以来，子长县财政投入的经费分别是2009年7460万元，2010年1.07亿元，而截至2011年10月底，投入的经费也已经超过9000万元。

　　“财政投入的上升主要是县医院综合大楼的建设投入。”子长县财政局副局长郭超贤说。据介绍，县医院综合大楼计划投入5700万元，但从目前情况看，实际支出则很有可能突破1个亿。

　　但在2008年平价医院启动以后，子长县的医药费用并没有明显下降。

　　对此，靳晓宏解释说：“这主要是因为公立医院的药品价格仍然维持在很高的水平。”2009年6月，子长县又启动了集中采购、统一配送的医药供销体系改革。

　　子长县成立了药品配送中心，负责全县公立医疗机构用药的集中采购和统一配送，希望以大额团购换取药品低价格。通过“三竞一议”（三轮竞价、一轮议价），与一家国有医药企业签订配送合同，负责全县医疗机构的药品配送。

　　记者在子长县医院随机采访了1位感冒发烧患者，其表示来这个医院看病的人比以前多了，看病花钱方面要看什么病，作为感冒发烧之类的小病，花费没有明显降低。

　　这两项措施共同运转以后，子长县公立医院的改革开始初现成效。药品价格和诊疗费用下降，医疗机构药品收入占业务总收入的比例也从2007年的56.2%下降到38%。从而形成了“子长模式”。

　　激励机制成难点

　　按照子长模式的逻辑，通过政府加大财政投入的力度，医院不再有经营压力，医务人员也就不再有开大处方和过度医疗的动力。

　　从实际中看，这一措施确实触动了医生原有的利益。“改革刚开始的时候，医生的抵触比较大，一度出现工作消极、推诿病人等状况。”子长县医院副院长强三海告诉记者，“但在大家慢慢熟悉了新的考核机制以后，开始逐渐接受改革。”

　　子长县为激励医务人员的积极性，推行了以全员聘用为核心的人事制度改革和以绩效工资为核心的分配制度改革。

　　但在事业单位性质的公立医院进行人事制度改革，和许多正在探索公立医院改革的地方一样，子长县能够发挥的空间并不大。靳晓宏也坦陈，这方面的难度非常大。也正因为如此，推行以绩效工资为核心的分配制度改革，就成了子长县着手的重点。

　　于是，医务人员工资的灵活部分被扩大。财政工资拨款的60%按考勤发放，其余40%和医院每年利润的30%作为绩效工资按照绩效评估发放。这样使医务人员可变工资占工资总数的一半以上。此外，县财政每年安排200万元专项资金用于培养医护人员和奖励优秀人才。

　　绩效工资比例的确定并不困难，而问题的关键则是对医生的工作进行评估。但医学本身高度专业和复杂，医生的工作态度、业务水平等很难用外在指标量化考核，甚至对于患者是否恢复健康都很难度量。

　　在接受记者采访时，靳晓宏和强三海都表示，如何考核医生确实是个非常困难的问题。

　　人才短缺

　　分配制度的改革不仅关系到医务人员积极性的调动，而且还关系到县医院能够留得住人才、吸引到人才。周边大型三甲医院的扩张，已经给子长县留住医疗业务骨干带来了压力。

　　在推行医改的过程当中，子长县在体制机制改革方面的改革尚可握有主动权，但在人才队伍的建设方面却由于整个医疗背景的缘故而显得有些力不从心。

　　医改工作推行以来，子长县与北医三院、西安交大一附院建立了协作关系，通过交流和培训提高医务人员的业务水平。三年来，共培训骨干医务人员120人，而通过公开渠道为医疗机构招聘了150名医学类专业技术人员。

　　但子长县在人才方面的缺口仍然很大，尤其是在基层医疗机构。“在乡镇卫生院，甚至还出现过卫生院院长都不是业务出身的情况。”一位来自子长县基层的医务工作者如是说。

　　鉴于此，子长县确定人才招聘计划是，今年一年就要招到150名医学类专业技术人员，但目前已招聘到的仅有32名。

　　“开始我们确定的标准是大学本科学历以上，但招人非常困难。后来我们将标准降低到专科学历，但目前的形势看仍然并不乐观。”子长县人社局副局长冯世军如是说。

　　大医院的技术骨干和医学院校毕业生不愿意到基层医疗机构，特别中西部地区，也是整个医疗行业的大背景。“三甲医院的平台是县医院所没法比的，它对医生个人的前途发展有着非常大的优越性。”子长县医院一位医生对记者说。

　　人才问题的解决，已经超越了子长县医改的能力范围。靳晓宏认为，子长县医改的进一步完善也需要国家医疗体制大环境的进一步改善。