李芃

　　在公开征求意见及最后的修改工作结束后，上海市新医改方案17日正式出台。

　　上海医改《实施意见》和《近期重点实施方案》均体现出鲜明的上海特色：在完成了国家有关医改任务后，上海为自己设定了更高的目标。

　　比如，本次上海市医改的《近期重点实施方案》明确，2011-2012年，基本公共卫生服务项目在国家规定的21项的基础上增加为42项，重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上逐年增加3个项目；上海市职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上，上海职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，上海居民医保和新农合住院费用平均报销比例达到70%左右；到2012年底，基本医保制度参保率达到90%以上等。

　　根据意见和方案，上海市基本公共卫生服务将覆盖常住人口，2012年基本医疗保障制度将覆盖全市城乡居民。

　　2010年底至今年初，上海曾就医改方案向社会公开征求意见，并在修改后于今年3月中旬拿出医改《实施意见》和《近期重点实施方案》全文公示。

　　上海市政协医卫组的一位委员表示，3月份公示的最后方案比征求意见稿更为开放进取，在公立医院补偿、多元化办医等方面，显示出比较积极的信号。

　　对于公立医院的补偿机制，上海方案提出“在成本核算的基础上，合理确定医疗服务价格”。上海方案的这一表态让人对攻克补偿机制难题留下了一丝希望。

　　不过在“完善体制机制”这一章中，上海医改方案写入了一个尚存争议的条款：“积极引导社会资本参与公立医院改制重组” 。卫生部一位处室负责人上周在上海参加一个业内会议时表示，这种做法不合法理。

　　如何补偿公立医院

　　逐步实现公立医院补偿向服务收费和财政补助两个渠道转变

　　上海医改方案的征求意见稿中曾表示，剥离特需病房，把公立医院的床位资源还给公众。上海市分管副市长沈晓明也曾透露，这项工作“有三年时间作为过渡”，上海市政府已经为新医改方案配套了一笔资金，对公立医院的补偿“一定会比较到位”。

　　上述改革设想的蓝本，应该是上海医改酝酿过程中，复旦-交大版平行方案提出的 “以商补公”对策，即让公立三级医院开展一部分非公共品的高端医疗服务，比如医学康复、高档护理等，用这些高利润的业务来补贴提供医疗公共品的收入不足。

　　复旦大学经济学院参与方案研究的一位专家认为，随着经济社会的发展，人们对医疗服务的需求也日益多样化，医院应该、也完全有能力提供多样化的供给。

　　而上海方案征求意见稿中提出的做法更为激进：特需病房所承载的高端医疗服务将集中到分别位于浦东新区和闵行区的两大国际医学园区内。上海市卫生局一位处长5月13日对记者表示，由于涉及各大医院切身利益，做起来会非常棘手，现在这一条已经不再提了。

　　当初上海社科院也曾为医改设计过一套平行方案，其中对公立医院的补偿机制是向药品流通环节要补偿。方案建议，基层医疗卫生机构实行药品零差率，医疗服务低于成本的差价由财政予以补助；三级医院的药事服务外包，由医保机构代表所有参保人，与一级批发商甚或药厂直接谈判。

　　“利益机制对头了，改革可以事半功倍”，上海社科院常务副院长左学金介绍，如果按照上述方案，使药品流通成本占其零售价格的比重由通常所说的80%降到50%，可以使上海公立医院的医护人员得到人均5万元/年的补偿。

　　但这个方案没有被采纳。上海医改《近期重点实施方案》表示，“在成本核算的基础上，合理确定医疗服务价格，完善政府投入机制，逐步实现公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向服务收费和财政补助两个渠道转变”。

　　已出台医改方案的多个省市都提到对公立医院的补偿“三渠道变为两渠道”，但实现办法语焉不详。上海则在医改《实施意见》第三大部分明确，“建立科学合理的医药价格形成机制。完善医疗服务定价机制。基本医疗服务价格按照‘合理补偿成本、兼顾居民和基本医疗保障承受能力’的原则核定”，这为破解公立医院补偿难题带来一线曙光。

　　总额预付小步试行

　　上海已在卢湾区和崇明县先行医疗联合体的试点

　　上海医改值得关注的一个举动是组建纵向医疗联合体。在二级医院与一级医院、社区卫生服务中心纵向联合平稳运行近六年的基础上，上海医改方案提出组建“1+2+3”纵向医疗联合体的设想。

　　参与相关方案的上海交大人文与卫生管理学院院长蔡仁华表示，“主要是考虑提高区域优质卫生资源的整体利用效能”，卫生部早年就曾讨论过纵向医疗联合体的构建，但因为其中的利益调整缺乏设计而搁浅。

　　上海的对策就是健全转诊系统、医保支付等配套改革的措施。以前上海市民用医保卡可以在全市所有的医院就医，而医疗联合体成立后，每个参保人员只能在每一级别中选择固定的医疗机构就医。由于福利的不可逆特性，调查表明20%的上海老百姓反对医联体这项改革。

　　前述上海市政协医卫组的专家认为，虽然在不同级别的医疗机构就诊，医保的报销比例拉开了差距，但由于其中个人支付只占一部分，因此能发挥的引导作用非常有限，这将影响医联体的资源优化配置功能。

　　上海市卫生局医疗服务监管处的人士认为，推进这一改革需要一些技巧。比如试行单病种支付比例大幅拉开差距；并且考虑到目前基层医疗机构在软、硬件方面的弱势短期难以逆转，可以先推行区(县)级医院首诊制，既保证老百姓放心治疗，又能比较合理地利用资源。

　　推进医联体改革还会必然遇到联合体内各级别医疗机构的利益分配，上海将借鉴全国医保试点城市镇江的经验，实行医联体内的总额预付制度。

　　镇江已于2009年底在全国率先组建了纵向整合一、二、三级医疗机构的医疗集团。镇江医保局局长陈新中介绍，采取“打包付费”就是把医保基金使用的年度预算由原来对各医疗机构的分别总额预算，改变为对集团内医院统一预算的方式。总额预算指标由集团医院统一掌控使用，社区机构进行记账式虚拟预算，并赋予医疗集团总控指标内部调控的职能，以此促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。

　　据了解，上海已在卢湾区和崇明县先行医疗联合体的试点。知情人士透露，一、二级医院同属区县卫生局管辖，整合比较顺畅，三级医院与他们的联合还在小步试行，医保结算等利益分享机制尚未进入实操阶段。