医疗资源规划要有利益取舍

　　本报记者 李会报道

　　医改是一个庞大的题目，但其实它只需解决两个问题：看病难和看病贵。

　　时至今日，看病难问题依然存在，其症结很大程度上在于医疗资源总量不足和分布不均。解决看病难，首先就有赖于公共医疗资源的合理规划。在这个问题上，我们遇到了什么难题？什么样的途径可能带我们突破瓶颈？

　　患者：看病依然很难

　　在北京儿童医院，一个小患者拿到100多号的挂号单是常有的事。几乎在所有候诊区，都挤满了来自全国各地、操着各种地方口音的小患者。

　　4岁的王丹似乎已经习惯了这种拥挤与等待，因为这已经是父母第三次带她来到北京的大医院了。就在去年，父母发现王丹脖子右侧有几个突起的疙瘩，在河南当地检查时医生说年龄较小的孩子有可能出现这种问题，可以观察一阵也可以去其他医院看看。

　　不敢掉以轻心的父母立马带她来到北京。在儿童医院，医生给她开了药，并安慰其父母说幼儿容易出现这种问题，不用急。两个月后，药吃完了，症状却没减轻。于是父母马上带王丹去了北京儿研所。医生的诊断基本和之前一样，但症状一天不消失，父母就一天不能放心。于是，王丹又第三次被父母带到了北京。

　　为了挂到专家号并可以当天回河南，每一次，王丹一家三口都是在医院大厅熬一宿排队挂号。事实上，像王丹这样的患者有很多。

　　全国政协委员、中国中医科学院西苑医院副院长史大卓向《中国产经新闻》记者指出，像王丹这样的患者，其实主要是医疗知识不对称造成的问题，“其实很多疾病在基层医院就可以解决，但是患者不这么看，由于医疗知识不对称，患者宁愿去就诊更难的大医院看病。”

　　史大卓指出，这是可以理解的，对于任何一个患者来说，健康都是最重要的。不过，这种情形在一定程度上加剧了看病难的问题，这需要医疗卫生知识的进一步普及才能解决。

　　不过，在更多的业内人士看来，虽然王丹这样的患者不少，但医疗资源总量不足、优质医疗资源集中在北京、上海、广州等大城市才是造成患者看病难的最主要原因。

　　2011年政府工作报告也指出，在“十一五”期间，一些群众反映强烈的问题没有根本解决，其中就包括优质教育、医疗资源总量不足、分布不均。

　　医疗资源的合理规划与调整，成为绕不过去的大问题。

　　城市：资源调整遭遇利益博弈

　　“我们医疗资源并不是缺的那么多，主要是分布不均衡。公立医院的改革中整个医疗资源规划是大问题。”全国政协委员、中国医师协会眼科医师分会副会长何伟向《中国产经新闻》记者表示，资源的不均衡是造成看病难的主因，“大医院主要在大城市，患者看病难；局部地区患者少，医生过剩、上岗难，因此医生也是‘看病难’。”

　　对这一点，相关部门早已经有所意识。

　　去年2月份，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部五部门联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），要求按照先行试点、逐步推开的原则，各省、自治区、直辖市分别选择1-2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市；国家在各地试点城市范围内，选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市，积极稳妥推进公立医院改革试点工作。

　　《指导意见》针对看病难，着重提出的一点就是，要构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系。其中一项主要的任务就是，强化区域卫生规划。合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。

　　简单说来，就是要对现有公立医院资源进行调整，在各个区域内，实现合理布局。

　　中国医院协会副秘书长、《中国医院》杂志社社长兼主编张宝库此前曾向《中国产经新闻》记者表示，随着医学科学的进展，医疗服务不断细分，这就需要医疗资源的整合，而不是同质竞争。在一个区域范围内，设立多少所医院、应该设立哪些服务项目、需要多少诊疗人员、保留多少张病床都需要统一规划。与其他领域不同，医疗卫生服务的市场竞争必须是在政府规划之下的有序竞争。目前医疗机构之间最重要的是建立竞合的关系。

　　一年过去了，关于这方面的消息鲜有看到。在各个试点中，资源规划改革的成效如何呢？

　　“试点都在做，但主要是对医院的运作机制、保障病人的方便性等方面的尝试，在资源规划方面似乎没什么进展。”全国政协委员、中国医学科学院阜外心血管病医院院长顾问高润霖向《中国产经新闻》记者表示，公立医院的资源规划确实是一个大难题。

　　在高润霖看来，城市里面大的公立医院不需要那么多，政府可以放弃一些公立医院，比如改成民营医院，不过，“最大的难点是存量的调整，因为这涉及到国有资产，涉及到利益的权衡。”

　　张宝库也看到了存量资源规划的难度。他举例说，协和、同仁、北京医院三家距离很近，要规划就要协调中国医学科学院、北京市政府以及卫生部三个部门的利益，是存在难度的。

　　全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所副所长孙建方也向《中国产经新闻》记者表示，优势医疗资源绝大多数在城区，现在的确应该做好区域规划。但存量医院的调整，肯定涉及利益的问题。“例如在北京的二三环，集中了90%的优质医疗资源，很难做。拿掉一些？如何拿掉？那是很难的事情，方方面面的阻力会很大。”

　　在政府工作报告2011年的工作任务中，并没有关于公立医院存量资源规划调整的表述，对此，高润霖指出，对于这个大难题的解决，“恐怕还是需要时间来慢慢推进的。”

　　在孙建方看来，在可以预见的一段时期内，大的公立医院存量资源的调整几无可能，因此，“最可能的是存量不动，动增量，向郊区新区建大的医院，相对好做。”

　　不过，这又涉及两方面的问题。

　　首先，这会不会带来大医院的急剧扩张从而进一步加剧看病难？其次，增量由谁来做？这两个方面的问题无一不牵涉到利益，因此都是难题。

　　目前，一些省市级医院、医学院校附属医院等掌握着优质资源的医疗机构都在不停地扩张，同时，因为大医院掌握了优质的医疗资源和人才资源，就导致了患者过于集中，造成“大医院消化不了，乡镇医院患者稀少”的怪现象。对此，全国人大代表、山东省立医院内分泌科主任认为，这不仅没有解决看病难，反而加剧了看病难。

　　增量由谁来做呢？在孙建方看来，这也是一个难题。

　　“由公立做还是由私营做？”孙建方指出，如果还是由公立医院来做，会加剧行业垄断，“这是很可怕的。”

　　这涉及到的利益取舍就是加强垄断还是放开垄断。

　　2010年12月，国务院发布了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见通知》（以下简称“58号文”），终于给非公立医疗机构合适的名分，民营医疗机构得以“咸鱼翻生”。 “58号文”更是首次放开了“独资”试点，新政允许境外资本投资举办医疗机构。同时，简化并规范外资办医的审批程序，中外合资、合作医疗机构的设立审批权限下放到省一级。

　　“这是很重要的。各种社会资本进来，会为各家公立医院带来竞争压力和变革动力。”孙建方指出，公立医院改革成功很重要的一点就是引入竞争，“一个完全垄断的行业是没有活力的。”

　　不过，孙建方指出，要真正做到鼓励社会资本进入竞争，需要国家有一个利益的权衡和取舍，并不容易。

　　除了利益的取舍，公立医院改革的另一大难题则是中央还没有成熟的思路。孙建方笑言，这就像赛场上裁判一声枪响，大家开始跑，但东西南北方向都是自己挑，都可以，都是探索。

　　“公立医院改革应该先考虑做好顶层设计。”孙建方说，改革本身是个创新的过程，国家、省级、市级层面应该做好各自的战略决策、战役决策、战术决策，否则就容易陷入“下面等上面政策，上面等下面经验”的彷徨状态。

　　基层：机构好建 人难留

　　不少业内人士认为，在医疗资源的合理规划中，基层医疗机构增量资源的规划相对容易。

　　情形的确如此。“十一五”期间，政府大力加强了基层医疗卫生服务能力建设。国家财政安排专项资金，改造和新建2.3万所乡镇卫生院、1500所县医院、500所县中医院和1000所县妇幼保健院，建立了2400所社区卫生服务中心。

　　由此，不少业内人士对于2011年完成构建农村卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务持乐观态度。

　　不过，更重要的是，基层医疗机构建立起来了，后续问题是能不能吸引和留住优秀的医务人员？人才资源的合理规划与配置是公立医院资源调整的重要一环。

　　答案却是否定的。

　　“这是很关键的问题。基层基本设施建立起来，必须由人来承担工作。目前，基层医院缺人才的现象是相对普遍的。”史大卓称。

　　“随着医院的快速发展对高质量、高素质人才的需求就愈发突显。”全国政协委员、民进中央副主席、福建社科院院长张帆向《中国产经新闻》记者表示，国家加强基层医院建设的政策，使各地基层医院进入了快速发展阶段，医院的硬件和软件建设都有了较大的改善。但同时需引起重视的是医院人才队伍的建设。

　　以福建省永安市立医院为例，该医院经近几年快速发展，实际开放病床已达525张，医院工作人员总数已达600余人，门诊每天就诊人数在1000余人，病床使用率达90%以上，年住院人数1万余人次，但是目前医院核定床位数仅为370张，实际需求的岗位编制数和职数远远超过核定的数量，特别是职数缺编更大，有很多临床上的优秀人才由于医院编制及职数不足不能满足他们的合理需求而离开，造成人员流动性大，人员不稳定等，给医院的稳定性和留住人才带来不利影响。

　　史大卓指出，在不少基层医院，其门诊量和就诊率都比较低，这样的情形导致医院经营困难，待遇低留不住人才。人才的流失反过来又会进一步导致患者的流失，这是一个相互作用的问题。

　　赵家军表示，缓解“看病难”的问题，主要的办法是要加强基层医疗机构的建设，提高基层医疗机构的水平，让基层医院能留住患者。

　　而现状却是，基层医院根本留不住优秀医务人员，更何谈留住患者呢？

　　因此，张帆提案建议国家有关部门应对此现象引起重视，重新进行编制审核，增加职数名额，提高医院内涵建设，以满足广大人民群众的医疗需求。

　　史大卓则表示，这是一个机制的问题，国家正在努力改进，但是就目前的现状来说，效果还不明显。

　　何伟则认为，合理规划医疗资源，不是一个卫生部就能做得了的事情，需要几个部委综合协作，对整个医疗资源全面调研，“缺多少，缺什么样的，如何调配等，都要全面考虑。”