安徽超低药价调查

　　李芃

　　“库存告急！”10月19日，安徽省芜湖县医疗机构药品管理中心收到辖区内方村卫生院的求助电话。后者在9月初的省基本药物第二批招标中采购了8万多元药品，至今尚未全部配送到位。

　　同属该县的陶辛镇中心卫生院则发现，在第二批招标中采购来的药品，很多价格低得超过预期，还有不少品种不再是用惯了的大厂家供货，而悄悄换成了不知名的小药企。

　　作为全国基本药物制度改革的试点省份，安徽省始于9月的采购新政，贯彻国家64号文(即《医疗机构药品集中采购工作规范》(卫规财发〔2010〕64号)的有关规定。

　　为降低药价，安徽在药品招标上采取了双管齐下的做法：一方面，要求医疗机构采购量价挂钩、并作出单一货源承诺；另一方面，对投标的药品生产企业则规定了“双信封”制度：先以“技术标”把关企业资质，继之以“商务标”来限制企业报价。

　　这是药品招标的安徽模式。

　　改革取得极大成效的同时，也出现了一个新现象——采购环节里，药价虚高没有了，但是有药价虚低，导致了恶性价格战。

　　药价“虚低”：藿香正气水一块钱

　　与会的浙江某药品生产企业代表透露，该公司生产藿香正气水基本成本3.62元，其中原材料成本1.33元，但该药被四川一家药企以1元价格中标。

　　安徽省公布第二批中标结果不久，陶辛镇卫生院药房的毛主任就发现，很多药品都变得便宜了。比如消化系统的常用药奥美拉唑，价格从2元多降到了1元多；12片/袋的牛黄解毒片中标仅为0.1元。安徽省药招办公布的数据称，此次招标后的省挂网价，比改革前的2009年整体下降了50%。

　　但这一现象被业界诟病为“药价虚低”。今年9月9日，中国中药协会在北京举办了一场名为“上海闵行模式与安徽基药招标研讨会”，会上提供的《2010年安徽省基本药物中标品种中价格偏低品种一览表》显示，第二批中标的大量低价药品，其价格已经背离了药品价值。

　　与会的浙江某药品生产企业代表透露，该公司生产藿香正气水基本成本3.62元，其中原材料成本1.33元，但该药被四川一家药企以1元价格中标。

　　广州万年青制药厂生产的100片装消炎利胆片，原价5.6元，记者19日在陶辛镇卫生院药房看到，同样品规，该药现价2.37元。作为其原研单位，万年青制药的负责人表示，其实仅原材料成本就高达5元。

　　上述情况的出现，与安徽省把基本药物招标权上收到省级平台有关。2010年1月起，安徽省开始推行基本药物制度。当时仅有32个县(区)先行试点，招标采购也就都在县这一级。

　　由于采购量有限，各县不可能与生产企业一一谈判，多采取招配送企业整体议价的办法。当时各县普遍要求，配送企业供货的价格要比省挂网价下调10%甚至更多。

　　参与芜湖县招标的一家地方药品批发企业总经理徐民(化名)说，为了中标，各家打起了价格战，最厉害的“标王”声称让利45%。巨大的压力之下，配送企业只能选择提供那些利润空间大的药品。

　　比如常用的维生素B1，10支装的水针剂才卖几毛钱一盒，毛利在5%—8%之间，而粉针剂1支的中标价就达2元多，利润率50%以上。配送商自然都选择后者，水针剂就被过滤了。

　　像这样被过滤掉的药品不在少数。第一批招标的药品包括307种国家基本药和172种安徽省增补药，仅这479种药物基层都不能做到全部配备。“对青霉素过敏的患者，可能用不上替代的青大霉素”，某县药品管理中心的主任对记者说，基层医疗机构的选择面太小。

　　2010年8月10日，安徽省基层医药卫生体制综合改革工作会议召开。省医改办公布了一份试点总结评估报告称，试点地区已出现药品供应断档、配送不及时等问题，认为改革后基层医疗机构缺乏进一步压低药价动力，存在价格反弹风险。

　　自9月1日起，安徽省把基本药物制度推向全省，药品招标也被上收到省级平台，并改为直接面向生产企业招标，确保每一个品种都必须由厂家供应，并且都要让利。

　　江苏省医药商业界的人士称，从价格来看，安徽省第二次招标的药品，八成价格已经触底。“生产企业可能是为了市场占有率的策略性考虑”，他说。

　　优者出局：小企业中标？

　　安徽省某县药管中心主任透露，第二轮招标的846种品规，中标的基本上是小企业。他直言，小企业一般会采用低限投料的方式来压低成本，加之其生产环境较差，工艺粗糙，也不具备研发能力，所生产的药品在质量和稳定性上存在较大隐患。

　　作为全国基本药物制度改革的试点省份，安徽省始于9月的采购新政，贯彻了64号文的有关规定。该文件要求医疗机构采购量价挂钩、并作出单一货源承诺；而对投标的药品生产企业则规定了“双信封”制度——企业需编制技术和商务两份标书，前者涉及企业规模、销售额、行业排名、市场荣誉、电子监管能力等，通过技术标的企业方可进入商务标评审，报价最低者中标。

　　“技术标通过之后，还是拼价格”，业内普遍担心，由于压价太多，大药厂无法供货或索性不参与投标，让大量不知名的小药厂中标。事实上，这种“劣币驱逐良币”的现象已经显现——此次160万单位的青霉素，被河南一家名不见经传的企业以0.49元/支中标，而久负盛名的华北制药因为0.01元之差而落选。

　　安徽省某县药管中心主任透露，第二轮招标的846种品规，中标的基本上是小企业。他直言，小企业一般会采用低限投料的方式来压低成本，加之其生产环境较差，工艺粗糙，也不具备研发能力，所生产的药品在质量和稳定性上存在较大隐患。

　　上述江苏省医药商业界人士认为，我国的药厂一直是小而散，这样下去更不利于企业做大做强，也不利于行业整合。

　　即使是大企业中标，仍然埋藏着隐患。陶辛镇卫生院采购的奥美拉唑，新旧两个供货商分别是锦州九泰药业有限公司和湖南康普药业股份有限公司，前者是中国500家大型药企之一，后者则是湖南省第一家中外合资的医药企业，均可谓实力不俗。但业界担心，以超低价中标基本药物只是一种策略，企业可能图谋在别的品种上“收之桑榆”，其代价最终仍会转嫁给患者。

　　此外，安徽省此次第二批招标不直接招配送企业，而是让中标企业自由选择，致使配送企业过散。原来县一级自己招标时，每个县最多选三个配送商。现在一个县有20多个配送商是常事，像芜湖县就有35家配送企业与之对接，基层药管中心应接不暇。

　　对配送企业而言，由于市场分散，配送的成本增加，采购量少时往往不能及时配送。比如位于皖南的芜湖县，所采购药品中只有四个品种要由华源集团配送，大药商不愿意为了这种小单子而专门跑一趟。

　　“以前自主招标时，我们可以要求24小时内必须供货，现在倒过来了，得求着配送企业，三天内供货就谢天谢地了。”某乡镇卫生院院长说。

　　改革争议：双信封制度还是闵行模式

　　安徽的“双信封制度”，其实借鉴了上海“闵行模式”的成功经验。其最值得称道之处，就是医疗机构明确采购量和承诺使用单一货源。

　　安徽试点最值得称道之处，就是医疗机构明确采购量和承诺使用单一货源。这一做法直指当下药品招投标中的弊端——同一品规药品的中标企业都在一家以上，有的多达二三十家。到底用哪家的药，仍然为回扣促销留下了空间。

　　中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法认为，安徽的实施方案还原了药品集中采购的本来面目。其实，这些做法正是上海“闵行模式”的成功经验。闵行模式早在2005年起步，并获得了卫生部药品供应管理改革调研团的认可。

　　闵行模式简而言之，就是“一品一规一厂一配送”。这种操作办法的精髓就是“招采合一”和“单一货源”，也就是在招标的同时明确采购数量，并向生产商提供单一来源承诺，这使得回扣与促销没有必要和可能。

　　有消息称，高层一直有意推广闵行模式，而64号文中的有关规定，可以清晰看到闵行模式的影子。但闵行模式被认为是行政强力管控，特别是政府出面要求企业对医院批量作价，其实就是“二次议价”，遭到全国20多个省市医药行业协会的联名抵制。

　　安徽做法避免了“二次议价”，他们采用的是“双信封”制度——参与投标的药品生产企业，需要编制技术和商务两份标书。安徽省规定，通过技术标的企业方可进入商务标评审，报价最低者中标。

　　但“双信封”制度与以前的投标方式并没有本质区别。业内人士认为，惯常的药品招标采购，也包含对投标企业资质的考量，只不过安徽以“技术标”的形式来做。而且普通招标是综合打分，价格上不具备优势的企业可以通过技术和质量来取胜，“双信封”割裂了这两个部分，通过了技术标评选的企业往往就拼价格，直接导致药价虚低。

　　李宪法指出，“双信封”是一种国际认可的招标方式，并不能简单地用技术标、商务标来概括。“双信封”在第一阶段的主要任务是遴选等效的药品供应商，其中应该有一个药品质量分层的环节，确保每一层次的药品是同质等效的，然后再让这些入围药企作竞争性报价，这样就可以避免不同量级的企业“价格战”。

　　李宪法同时认为，“双信封”的第二阶段、也就是医疗机构联合遴选采购中标药品这一环节，以市县为单位来做可能更符合中国的实情。他打了个比方称，量价挂钩以省为单位是“休克疗法”，以市县为单位是“渐进改革”。前者对药品生产企业淘汰力度太大，容易伤及整个医药产业。

　　闵行模式的特点是“一品一规一厂一配送”，但是这种在区(县)层面的操作，对以省为单位进行的基本药物集中采购不一定适用，像一些区域差异大、交通不便的省份，用药习惯会有很大不同，而强求实行一个配送商，也可能反而会增加基层医疗机构的采购成本。

　　而安徽此次改革在学习闵行模式时，似乎没有注意“因地制宜”。某县卫生局局长表示，皖南和皖北的发展水平相差较大，但单一货源承诺使得患者根本没有选择。但悖论在于，一旦打破了这种局面，允许同一品种的多个药厂中标，回扣促销很有可能卷土重来，整盘试验就将功亏一篑。

　　或许正是因为安徽探索中的种种问题，64号文迟迟没有正式出台。这份旨在规范医疗机构药品集中采购的文件，已经落后于基本药物制度推进的进程。“最好是按市场规律来办。”业内人士建议。