长策智库医改课题组

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　　2010-08-16

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　　长策智库医改课题组

　　新医改方案公布一年有余，其近期目标为“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”。紧接着地方也相继出台了各地的医改方案，我们曾刊发由长策智库医改课题组撰文的《地方医改方案评述》，对各地医改方案做了全面分析。其中药价问题与我们最切身相关，但药价虚高的顽疾目前并没有得到切实缓解，而正在相关行业协会内征求意见的《药品价格管理办法(征求意见稿)》更是受到质疑。既然这是长期普遍存在的问题，就必须从体制上寻找根源，怎样改革医药卫生体制中的弊端才是当务之急。医药卫生事业关系每个人的健康与幸福，我们将持续关注这个话题，探寻医改目标实现之道

　　　　中央电视台今年5月中旬播出的《暴利药价解密》节目，用一个出厂价仅15.5元的药品（芦笋片）最终被湖南湘雅二院以213元高价零售的案例，再次将公立医院药价虚高问题曝光在观众面前，一时间公众哗然。为此，湘雅二院及湖南有关方面受到社会各方的严厉批评。然而，客观事实是，公立医院药品零售价格虚高的现象在全国所有地区长期普遍存在，绝对不是湖南省或湘雅二院的特殊现象。

　　一位前中央领导讲过一句很深刻的话：普遍出现的问题，要从体制上找原因。既然药价虚高是长期普遍存在的现象，就必须从体制上找根源。实际上，正是现行医药卫生体制中存在的某些制度弊端，导致了这种现象的长期普遍存在。把“天价芦笋片”仅仅看成是一个违规事件，并满足于揪出一两个违规者进行 “问责”，实际上是认定公立医院的药品制度没有问题。事实上，这是在否认深化“医疗体制改革”的必要性。所谓“改革”必然是要修改现有医疗服务和药品定价的规则和制度，而非在保持现有规则不变的情况下选择性地惩罚“违规者”。如果药价虚高是极个别现象、如果违规者是极少数、如果是惩罚一下少部分违规者就能解决问题，我们何必要进行“新医改”？

　　虚高的根源

　　造成公立医院药价虚高的直接原因是政府施加了药品加成管制。由于政府规定公立医院药品出售的加价率最高只能是15%，公立医院在绝大多数情况下都倾向于高价进货、高价销售。一般而言，“高价进货、高价销售”这种奇怪的营销模式在正常的市场环境中很难普遍盛行。然而，公立医院所处的市场环境恰恰就是不正常的，其不正常的根源在于公立医院在医药服务市场占据着主宰甚至垄断地位。

　　一

　　公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位；而面对患者，医院又处于卖方垄断地位

　　央视上述节目中提供的一个关键信息揭示了这一问题的根源：患者只能从医院购买芦笋片，从药店买不到这种药品。试问：一个零售价达到出厂价14倍的药品，药店为何不愿意销售呢？原因很简单，因为公立医院不同意药厂卖给药店，药厂只能照办。目前，在各地区，公立医院均控制了药品零售环节80%左右的市场份额。为了保住这80%的市场份额，医药企业往往甘愿放弃零售药店20%的市场。一个药品若能在药店销售，药店是能够展开充分价格竞争的，高达13倍的批零加价根本无法维持。

　　公立医院在药品零售环节的垄断地位根源于现行医疗体制的如下弊端：（1）医疗行业的高行政壁垒使得公立医院在医疗服务市场上获得了行政垄断地位；（2）公费医疗和医疗保险定点制度进一步强化了公立医院的行政垄断地位；（3）由于医院垄断着处方权，只要控制处方不外流，它就事实上垄断了处方药的零售业务。处方药销售占国内药品零售总额的80%左右，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品的零售业务。

　　这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位，数量众多的医药企业基本上没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求，包括返点（返利）和回扣；而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着处方药的开方权、销售权以及公费医疗和医保定点资格，患者和医保基金在很大程度上没有讨价还价的能力和选择权。

　　有一个典型事实充分说明了公立医院的这种强势垄断地位。近几年来中央各部委三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今为止很少有医院执行这一政策，医院购药回款期基本都在半年以上。遭受长期拖欠货款的医药企业居然忍气吞声，还不得不继续向公立医院供应药品。面对中央政府的三令五申，公立医院却一再置若罔闻，其强势垄断地位昭然若揭。

　　公立医院药价虚高是药品市场扭曲的集中体现。很多人把这种扭曲的根源归咎于药品流通环节过多，药品出厂后层层加价致使最终零售价过高。基于这种解释，不少人，甚至包括卫生、价格主管部门均把整顿药品流通环节当作解决问题的关键，把种种毫无必要亦不可实施的行政管制措施当成灵丹妙药。这种倒果为因的“诊断”，必然导致缘木求鱼的“处方”。

　　真正的问题是，为什么公立医院会放任流通环节过多且坐享其成呢？公立医院是药品市场的最大终端，终端的制度扭曲必然会向药品产业的中游和上游传导。不把药品销售终端中的制度扭曲纠正过来，仅仅在药品流通甚至生产环节设置更多的行政管制，就只能依旧深陷这一政策泥潭而无法自拔。

　　二

　　药品加成管制使政府为治理公立医院药价虚高而推出的种种行政管制措施纷纷失灵，并且让药品销售终端市场的扭曲现象雪上加霜

　　为什么号称以“公益性”为运营目的的公立医院反而出现了药价虚高的现象，而其他类型的医疗服务机构（例如民营医疗机构和未执行药品零差率前的基层医疗机构）并没有普遍出现这种问题，原因很简单，即政府专门对公立医院设立了一项药品加成管制，规定公立医院出售药品的加价率最高不能超过15%。

　　有了这一管制，如下的事情必然会以极大的概率发生：（1）公立医院特别喜欢用贵药：试想治疗某病既可以用批发价5元的药品，也可以用批发价高达100元的药品，医院使用前者只能赚取0.75元，而使用后者可以赚取15元，正常的医院及其医生们显然倾向于购销后一种药品；（2）公立医院特别喜欢进贵药：明明是同一家制药企业的产品，公立医院宁可对价格便宜的进货渠道视而不见，却纷纷从价格偏贵的进货渠道进货。芦笋片就是现成的例子。就在长沙，明明就有极其正规的湖南省医药公司以30-40元一盒批发芦笋片，可是长沙所有的公立医院都情愿从其他渠道以185.22元一盒的高价进货，然后依照国家规定顺价加价15个点，然后以213元的价格卖给患者，每盒账面获利27.77元。倘若药剂科药品采购负责人以40元的价格进货，每销售一盒医院只能获利6元，试想公立医院的管理者和其他医生会同意吗？实际上，由于政府长期对医疗服务价格采取了严格的低价管制措施，所有公立医院的医疗服务均入不敷出，其医护人员的奖金甚至正常的收入都严重依赖卖药收入（以及使用各类高值耗材或高价检查）。在医疗服务低价管制和药品加成管制这两大游戏规则的制约下，公立医院的管理人员要求其药品采购负责人从价格较低的渠道进货，反而是不正常的。

　　更为重要的是，有了药品加成管制，政府为了治理公立医院药价虚高而推出的种种行政管制措施均纷纷失灵，并且让药品销售终端市场的扭曲现象雪上加霜。

　　首先，政府对大多数药品实施最高零售限价管制。可是，由于药品加成管制促使公立医院严重偏好购销高价药，薄利多销型市场营销策略在公立医院药品市场上根本行不通，于是医药企业都希望发改委定价部门把药品价格定高。发改委物价部门人力有限，绝对不可能对成千上万种品规的药品价格信息全盘掌握，因此药品价格天花板设置过高的情形比比皆是。当然，在某些情形下，出于政绩考量，定价部门自然会对一些大宗药品采取降价措施，但是由于药品加成管制促使公立医院严重偏好购销高价药，这些降价药在药品的最大终端必然丧失销量。既然薄利不能多销，医药企业无奈的选择就是停止生产。无论是中央政府的发改委还是各地的发改委物价部门，几乎每隔一两年就宣布一批药品降价，但随后绝大多数降价药在公立医院的药品销售中消失，其背后的制度根源就是药品加成管制。

　　其次，政府对公立医院实施药品集中招标采购。所谓“集中招标采购”，就是团购。所有老百姓都知道，要想买到便宜货，最为常见的一个办法就是组织起来进行团购。人多力量大，价格自然可以压下来。然而，药品集中招标采购同样无奇不有。明明市场上很多药品的价格非常便宜，但是政府主导的药品集中招标，居然让价格越招越高。芦笋片就是现成的例子。在湖南省，此药没有中标（或许是医药企业根本没有投标），但集中招标指导价是136元。在一些地方芦笋片的确中标了，中标价同样奇高。例如广东江门190.08元一盒、黑龙江160元一盒、河南133元一盒、山东济南115.36元一盒。此药在湖南的批发价也就是30-40元，在其他地方估计也差不多。对这些虚高的中标价，中央电视台的主持人大呼“看不懂”。显然，药品集中招标采购失灵了。失灵的根本原因是，评标专家大多来自公立医院，评标官员们也同公立医院有千丝万缕的关系，而政府对公立医院实施药品加成管制，导致评标专家们和官员们对药品中标价虚高采取睁一只眼闭一只眼的态度。试想，政府规定公立医院药品只能加成15%，而且公立医院销售的药品必须经过集中招标，进货时必须使用中标价，有哪些评标专家会愿意将中标价压低呢？一旦这么做，他们必然会遭到其管理者、其同事甚至其家人的白眼。专家们对不少药品高价中标并不过于计较，官员们自然也就顺水推舟了。

　　与此同时，现行的药品集中招标采购，其特点是“只招标、不采购”。药品集中招标其实只是为药品进入公立医院设定了“二次市场准入”，任何医药企业的药品如果不通过这一门槛，就无法进入公立医院这个最大的药品销售终端。药品最高零售限价管制一般是针对各种品规的药品设定价格的天花板；除了专利药或独家生产品种之外，这种管制措施并不针对个别的医药企业。药品集中招标则完全不同，这项管制措施针对的是每一家具体的医药企业。因此，对于医药企业来说，药品集中招标是生死攸关的。它们必须想方设法，不但要让自家的产品中标，而且要中高价标。由于药品的实际进货量只能由公立医院自己掌握，而公立医院倾向于让“高价标上量”，低价中标的药品必将面临营销困难，最后的结果往往就是“低价药流标”。医药企业大多会暂停生产低价中标的品种，寄望于转战异地或来年的药品集中招标。

　　一句话，如果政府依然对公立医院维持药品加成管制，药品集中招标采购无论怎样搞，都一定会继续失灵下去。

　　第三，政府试图推行药品零差率，希望能解决公立医院药价虚高的问题。有人认为，既然药品加成政策有问题，那么不让公立医院药品加成，不就行了吗？更有人认为，只要实施了药品零加成，医疗机构的收入就与药品销售脱钩了。这种思路是不合情理的，而且一厢情愿。医院进了药，哪怕仅仅是拆封，也付出了劳动，更不要说储存、上架、配药服务付出的劳动了，不让加成是毫无道理的。更何况，零加成之后公立医院药品收入丧失殆尽后根本无法正常运转，于是必然要求政府想办法从其他渠道（财政、医保或者尚待字闺中的“药事服务费”）给予补偿。

　　既然又补回来了，药品加成还是没有取消，医疗机构的收入与药品销售根本没有脱钩，只不过药品批零差价的付账者从老百姓换成了各地财政或者医保基金。老百姓表面上受益了，因为药价好歹降低了15%，但这只是在虚高的价格水平降低了15%而已。从另一个角度来看，药品零差率政策与原有的药品加成管制没有本质上的差别：两者都实施药品加成管制，只不过最高加成率从15%变成了0%。

　　第四，政府频频出手打击公立医院中涉及药品出售的商业贿赂。药品加成管制的实施，不仅造成了公立医院药价虚高的现象，而且还造成了药品购销环节的“回扣”现象。很显然，在医疗服务低价管制和药品加成管制这两大游戏规则的制约下，公立医院大多并不满足于15%的药品加成收益，而是通过形形色色的手段，让医药企业为自己提供各种各样的“服务”或“返点”。

　　公立医院放任医生及其他相关人员向医药企业收取现金回扣，只不过是最不“规范”但最常见的“返点”方式之一。较为常见的情形是公立医院管理层直接出面与医药企业就 “返点”的多寡和方式进行谈判，也就是所谓的“二次议价”。由于政府规定公立医院必须执行中标价，同时禁止公立医院与医药企业进行“二次议价”，现金“返点”的情形遭到了抑制。

　　但是，许多公立医院可以要求医药企业提供额外的“服务”，例如出资为公立医院购买设备、提供培训经费、组织科研考察、开展文化娱乐活动（例如旅游）等等。近来，在个别地方出现了一种新的“改革”，即由当地卫生局出面，代表其下属的公立医疗机构同医药企业进行“二次议价”，压低了药品的进货价，但是公立医疗机构的药品进货发票上还是使用了虚高的中标价，“二次议价”所获得的利益由医药企业用各种各样的方式通过卫生局再返还给公立医疗机构。这只不过是“二次议价”合法化的一种方式而已。

　　下转42版

　　上接41版

　　当公立医院药价虚高背后的 “服务”、“返点”甚至“回扣”成为常态之后，对医院和医生实施治理整顿的效果注定是摁了葫芦起了瓢。如果我们数一数有关部门专门为此发出了多少“一纸空文”，就会知道公立医院药品销售中的商业贿赂是如何屡见不鲜、屡揭不停甚至屡禁不止的。既然如此劳而无功，恐怕就必须思考一下问题的症结所在。为什么在医药领域，如此众多本来平平常常、规规矩矩、勤勤恳恳的医生们，必须在违规的情况下才能生活得好一些？或者，如果不违规的话，为什么他们不能享有体面的生活？真正有问题的究竟是“违规者”，还是现有的规则本身呢？

　　三

　　基本药物零差价政策会导致返点和回扣这种违规违法的药品营销模式大面积蔓延到基层卫生院和社区卫生服务中心的药品购销行为之中

　　事实很清楚，正是现有的规则，让公立医院的医护人员无法体面劳动、体面生活，而不得不把药价弄高。因此，只有切切实实地推进体制改革，公立医院药价虚高的顽症才能得到根治。

　　需要指出的是，基本药物零差价政策会导致返点和回扣这种违规违法的药品营销模式大面积蔓延到基层卫生院和社区卫生服务中心的药品购销行为之中，进一步恶化药品流通环境，降低药品流通效率，不仅无助于降低药价甚至还会抬高药价。这一点已经被各地的零差价实践所证实，因此应该放弃该政策。

　　在2009年推行基本药物制度以前，基层医疗机构的药品销售不受15%药品加成管制约束，而是由其根据市场情况自主采购、自主确定零售价格，只要不超过国家最高零售价即可。在这种制度下，批零差价归基层医疗机构所有，采购价越低，其获利也就越多。由于基层医疗机构面临着零售药店和民营诊所的竞争，其零售价格不能高出竞争对手太多。为了获得更多盈利，一般而言，基层医疗机构会想方设法，寻找性价比高的进货渠道，并且在可能的范围内竭力压低采购价。尽管加价率均超过40%，甚至达到100%左右，但由于采购价很低，其零售价甚至还低于当地政府药品集中招标为公立医院设定的中标价，更低于国家发改委（或当地发改委物价部门）规定的最高零售价。

　　这种机制促使基层医疗机构有很强的动力与供应商谈判，尽可能降低药品采购价，从而通过充分的市场竞争形成相对合理的价格。由于争相从价格较低的进货渠道采购药品，推行基本药物制度以前，基层医疗机构中很少出现返点和回扣现象，也基本没有药价虚高的问题。

　　今年我们在各地的调研中了解到，由于目前设计出来的基本药物制度要求各地在基层医疗机构中实行基本药物的集中招标并推行零差价政策，基层医疗机构 （尤其是乡镇卫生院）已经开始和药企协商返利和回扣问题。道理很简单，执行零差价政策相当于实施了药品加成管制。为了获得更大的利益，各地首先在基本药物的集中招标环节中设法留有不少高价中标的药品，同时在降低平均中标价上做做表面文章。基层医疗机构在实际采购中自然会让“高价标上量、低价标流标”。由于实施零差价政策，基层医疗机构不能直接从基本药物的销售上获取利益，但是它们完全可以向那些提供高价标的医药企业要求 “服务”、“返点”甚至赤裸裸的“回扣”。

　　还需要指出的是，不能指望通过加强政府监管杜绝基层医疗机构的上述暗箱操作行为。坦率地讲，目前公立医院向医药企业争服务、拿返点，其医生拿回扣，是众所周知的普遍现象。这一现象已经存在多年，各级政府束手无策，医药企业则是敢怒不敢言。虽然政府屡屡出台各种行政化措施进行治理整顿，寄望于各种检查，但基本上没有效果。理论上，政府应该能够管好数量有限、集中于大中型城市的三级医院；但是如果政府连三级医院都没有管好，如何能够管好数量众多、分散在农村地区的乡镇卫生院呢？根治这种扭曲现象的根本措施是釜底抽薪，消除这种模式产生的土壤，即药品加成和药品零差价管制。

　　根除药价虚高的政策建议

　　实际上，治理公立医院药价虚高的有效办法可以概括为一句话：以取消药品加成管制和药品零差价管制为治标之策，以消除公立医院垄断地位、推进医保付费改革为治本之道。

　　一

　　取消药品加成管制意味着所有药品销售机构，包括公立医院，都可以自由采购、自主加价，当然最终的零售价格不能突破最高零售限价管制设定的天花板

　　首先，必须说明，取消药品加成管制的良方并非药品零差价政策。前文已述，药品零差价政策并没有取消药品加成管制，只是降低了最高加成率而已。取消药品加成管制意味着所有药品销售机构，包括公立医院，都可以自由采购、自主加价，当然最终的零售价格不能突破最高零售限价管制设定的天花板。

　　在维持药品最高零售限价管制的前提下，如果政府对公立医院解除了药品加成管制，会不会天下大乱呢？换言之，公立医院的药品价格会不会扶摇直上呢？

　　当然不会。在芦笋片的案例中，湖南省设定了213元的最高零售限价。这一天花板价格是否过高姑且不论，即便公立医院在随意加价的情形下依然以这一价格销售，事情也没有变得更糟。更何况，管制改革发生之后，一定会有新的情形发生。

　　试想：倘若政府解除了药品加成管制，公立医院可以自主决定加价率，那么公立医院一定会采取低价进货的采购策略。即便湘雅二院从湖南医药以30元一盒进货，即便加价200%，零售价也就是90元。这难道不是一个多赢的局面吗？制药公司一分钱也没有损失，医药商业企业也没有受损，患者 （或医保基金）竟然节省了123元（213-90元），而湘雅二院的收入则从27.77元变成了60.00元，从而为改善所有医护人员的收入奠定了基础。如果这样的话，公立医院的管理者会放任自己的手下贪图回扣而抬高进货价吗？医院的大多数医护人员能允许药品采购负责人贪图回扣而抬高进货价吗？到那时，公立医院商业贿赂治理难的问题自然会迎刃而解。此外，一旦政府解除了不必要的药品加成管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，必定会联合起来进行团购，同医药公司讨价还价，进货价很可能降低到25元甚至更低。在这样的情况下，芦笋片最终的零售价或许不会高达90元一盒。到那时，药品集中招标就会真正显灵了。

　　让市场机制正常地发挥作用，这不正是新医改的题中应有之义吗？

　　二

　　医保付费机制改革不仅有助于解决公立医院的补偿机制问题，更重要的是可以重建公立医院及医生的激励机制，实现“激励相容”

　　对公立医院药价虚高的顽症，一记处方就可缓解，这就是取消药品加成管制。当然，这一味药还不足以根治这一顽症。

　　公立医院药价虚高，另一个原因在于医保制度不健全。试想，如果药品没有纳入医保，患者必须自费，或者纳入医保之后但医保机构按项目付费，那么医疗机构难免就会开贵药、多开药，药价和药费自然就会走高。要解决这一问题，必须首先让将药品纳入医保，让医保机构成为药费的主要付账者；然后，医保机构发挥团购作用，采用各种“打包价”为参保者购买药品。打包价的使用，就是新医改方案中所谓的 “按人头付费”、“按病种付费”、“总额预付制”等医保付费新模式。如果实行“打包价”，医药成本控制之后的结余归己，那么医疗机构越注重药品的性价比，其收入越高。如此一来，药价虚高自然就会一扫而空。

　　更为重要的是，推进全民医保，改革医保付费机制，还能有助于解决公立医院的资金补偿问题。我们都知道，由于政府对医疗服务实施低价管制，公立医疗机构 （以及很多非营利性民营医疗机构）都存在着“以药补医”的问题。无论是药价下降，还是实施药品零差价，由此带来的卖药收益下降会使得公立医疗机构难以为继，大量的医务人员也会因为收入下降而离开医疗行业，这显然损害了患者的利益。

　　欲根除“以药补医”机制，必须首先解决公立医院经费补偿问题。目前给出的补偿渠道有三：（1）增加政府财政补偿；（2）提高医疗服务收费；（3）增设药事服务费。由于目前公立医院规模巨大，维持正常运营和良性发展所需资金极为庞大，主要依靠财政补贴满足公立医院资金需求既不可能也缺乏效率。后两项措施，简单地说，就是涨价。

　　从理顺机制的角度来看，一定范围和一定幅度的价格调涨是必要的，但是这一措施绝不能在其他配套措施尚未实施之前率先推进。我们目前陷入了一个死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高或新设药事服务费之前，我们无法有效地降低公立医院的药品价格，否则医院将无法生存；但是在医院的药品价格没有切实下降之前，我们不能提高医疗服务价格或新设药事服务费，否则患者将难以负担。

　　因此，对公立医院，我们需要其他补偿渠道，也需要找到打开这一死结的新途径。

　　其实，全民医疗保险体制的建立给我们提供了一条打开死结的新途径，那就是建立科学的医保付费机制。在全民医保的条件下，相当大比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目（和药品）进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。

　　在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡合作医疗和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付或者按病种付费的制度。这就是前文提及的“打包价”的办法。既然医保机构以“打包”的方式为医疗机构支付参保者的大部分医药费用，那么医疗机构如何使用这些费用，究竟是向辛劳工作的医护人员发放奖金，还是用来购买高价药品，自然是医疗机构管理层自主决策的内容。在这样的情况下，医疗机构的药品采购人员自然会想方设法地采购性价比高的药品；唯有如此，医疗机构及其医护人员的收益才能最大化。

　　由此看来，医保付费机制改革的意义还不仅仅是解决公立医院的补偿机制问题，更重要的是重建公立医院及医生的激励机制，实现医院及医生和患者及医保机构利益的 “激励相容”。具体到药物上，那就是建立一种激励机制使医疗机构及医生向患者（参保者）推荐性价比搞的药，亦即合理用药。医生合理用药了，药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品，质次价高的药品自然会遭到淘汰，返点和回扣的营销方式自然丧失了生存空间。

　　因此，健全医保付费机制是正本，取消药品加成管制是清源。只要正本清源，公立医院药价虚高的顽症不难治愈。当药品最大的销售终端变得正常了，医药工商企业药品生产和供销行为自然会变得正常起来，医药工商行业“优胜劣汰”竞争环境必然可以形成。

　　三

　　政府可以用集中招标制度控制药品最高零售价，同时放弃对批零加价方面的管制以及对医疗机构和医药供货商之间议价权的管制

　　一旦正本清源，公立医院不再一味高价进货、高价销售，都愿意采购性价比高的药品，药品集中招标采购的完善就会水到渠成。

　　行政主导的药品集中招标采购制度已经实施了11年，但至今未能实现政策意图，不但药价虚高没有缓解，返点和回扣没有遏制，商业贿赂甚至进一步蔓延到招投标环节。在这种情况下，2009年开始推行的省级集中招标采购，不但不可能解决原有的问题，反而引发了新的问题，即进一步强化了医药领域的地方保护，加剧了医药市场的地区分割，阻碍了中国医药产业做大做强的战略目标的实现。

　　可以说，取消行政主导的药品集中招标制度是上策。应该说目前是废除这一制度的最佳时机：一方面是因为去年取消了市级集中招标采购制度，原有利益格局已被打破，而省级集中招标采购制度刚刚推行一年，尚未形成稳定的利益格局，废除的阻力较小；另一个方面是因为目前省级集中招标采购的弊端刚刚展现，尚未造成很大的不利效果和恶劣的社会影响，尚未对政府信誉造成很大的负面影响。

　　如果认为取消药品集中招标制度过于激进，那么可以考虑对该制度进行修改和完善，这是近期能够迅速推开并较快见到成效的做法。

　　具体做法是，继续维持药品省级集中招标制度，但必须放弃基本药物零差率政策。不管是基本药物还是非基本药物，均明确规定以中标价作为各类医疗机构最高零售价。在此价格水平之下，所有医疗机构均可自主确定零售价。实际的药品采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定，政府不做干预。批零差价收益归医疗机构所有。在财政不可能足额补偿、医疗服务收入短期内难以完全替代药品收益的情况下，政策制定者应该承认现实，允许公立医疗机构合法通过药品收益获得补偿。

　　对于那些中标价格过低，医疗机构已经没有二次砍价空间的药品，可以预期医疗机构不会采购，这一结果向招标部门提供了一个信号，采购量过低的药品要么是医疗机构不需要，要么是中标价过低。药品是事关人民群众生命健康的特殊商品，质量和安全性是第一位的，不能一味追求低价格。如果是后一种情况，那么应该让过低的中标价上涨。

　　这一做法的核心是政府用集中招标制度控制药品最高零售价，同时放弃对批零加价方面的管制以及对医疗机构和医药供货商之间议价权的管制。这种做法没有违背医改方案精神，甚至比医改方案的要求做得更好。零差价制度要求医疗机构以招标价零售基本药物，而上述做法要求医疗机构的零售价不能超过招标价。可以肯定，医疗机构尤其是基层医疗机构的实际药品零售价会低于招标价。因此，在这种做法下，人民群众和医保机构得到的实惠比药品零差价政策下更大。

　　和药品加成管制相比，最高零售价管制容易实施得多，也有效得多。监督医疗机构是否遵守加价率管制，需要准确了解医院的采购价和零售价，而监督其是否遵守最高零售价管制，只需要准确了解其零售价就可以。而且，这里的最高零售价是通过医疗机构之间、企业之间以及医疗机构与企业之间的自由竞价形成的，比由发改委价格部门行政定价更符合市场原则，也解决了行政定价存在的弊端和困难。同时，在市场机制真正发挥作用的地方，地方保护主义也就自然没有发芽的土壤。

　　来源：经济观察网