作者:■蔡亮

　　7月1日起，《侵权责任法》正式实施。其中第七章直面“医疗损害责任”，以共计11项条文的篇幅对医护人员的工作行为、医疗纠纷的处理方式起到了一定的规范和指导作用。只不过，考虑到《侵权责任法》涉及“医疗损害责任”的条文难免存在某些不足之处，一味寄望该法缓和甚至重构目前国内趋于紧张的医患关系，恐怕并不现实。

　　医疗诉讼虽告别“双轨”，鉴定模式仍不明确

　　在《侵权责任法》施行前的很多年里，国内的医疗诉讼往往分为“医疗事故诉讼”以及“非医疗事故诉讼”两种方式。在此基础上，国内的医疗诉讼鉴定通常遵循“医疗事故鉴定”或者“司法鉴定”模式。

　　2002年颁布的《医疗事故处理条例》规定，医患双方对医疗事故发生与否如有争议，应采取医疗事故鉴定的方式来解决。但在实际医疗过程中，非医疗事故同样容易引发医疗纠纷，因此，最高人民法院2003年另行规定，医疗事故以外的其他因素造成的医疗纠纷，应以《民法通则》中的有关条文为准绳，

　　并可通过司法鉴定的模式来解决。

　　问题是，医疗诉讼“双轨”运行存在很大的弊病。

　　从患者一方的角度来说，医疗事故鉴定由医学会统一负责，但这一学术性组织向来与医院一方乃至整个卫生主管部门保持着千丝万缕的联系，鉴定行为不可避免地存在“爷爷鉴定孙子”的嫌疑，鉴定结果的可信度大打折扣。有鉴于此，患者一方往往倾向于发起非医疗事故诉讼来解决医疗纠纷，至于医疗事故鉴定则逐渐陷入了近乎名存实亡的尴尬境地。

　　况且，从赔偿项目以及赔偿金额的多寡来看，背靠《民法通则》的有力支撑，患者一方选择发起非医疗事故诉讼获得的赔偿结果往往要优于医疗事故诉讼。

　　从医院一方的角度来说，医疗事故诉讼引发的恶劣影响远超非医疗事故诉讼，医院“花钱摆平”患者的动机亦十分强烈。

　　如今，受《侵权责任法》约束，患者以往采用的“双轨”诉讼方式已被正式统一为涉及医疗侵权的诉讼，中国的医疗诉讼至少在形式上告别了“双轨”模式。具体而言，《侵权责任法》明确规定，因侵权行为致人死亡应支付死亡赔偿金，这一条文释放出了鼓励患者发起医疗侵权诉讼维护自身正当权益的信号；伴随着医疗诉讼方式的统一，《侵权责任法》还统一了关于医疗纠纷的赔偿标准，有力约束了某些患者的“狮子大开口”行为，减少了医院的麻烦。

　　有必要补充的是，医疗诉讼虽然在形式上告别了“双轨”模式，但在鉴定方式上依然保留了很大的余地。《侵权责任法》并未明确亦很难明确医疗事故鉴定模式以及司法鉴定模式的适用范围，预示着医患关系的重构任重道远。

　　举证责任“平衡”之忧

　　在《侵权责任法》涉及“医疗损害责任”的多项条文中，举证责任的变化同样值得关注。

　　在《侵权责任法》施行之前，医疗诉讼的举证责任并未遵循“谁主张谁举证”的原则，而是依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，以下列原则为要：医院一方如果无法提供有利证据证实自身的无辜，法院即可判定医院一方存在医疗过错。

　　然而，这一明显照顾患者的原则却在不经意间产生了巨大的负面作用。受自身举证责任的约束，医护人员的工作行为不可避免地带有“让患者多做检查以便积累有效证据”的倾向。最终的结果众所周知，一些不必要的检查越来越多，患者的经济负担也越来越重。

　　为了降低医护人员“让患者多做检查以便积累有效证据”的倾向，切实减轻患者的经济负担，《侵权责任法》摒弃了以往举证责任尽归医院一方的机制设计，“平衡”了医患双方的举证责任。具体而言，《侵权责任法》仅仅给出了以下三种判定医院一方存在医疗过错的条件：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或拒绝提供与医疗纠纷相关的病历资料；伪造、篡改或销毁患者的病历资料。一旦超出上述三种条件，举证责任将由患者一方来承担。

　　令人遗憾的是，上述前提条件在表述上有失严谨，给医院一方留出了相当大的操作空间。举例来说，“其他有关诊疗规范的规定”在表述上过于宽泛，不排除某些存在医疗过错性质的规定混入其中。果真如此的话，医院一方可以从容避开医疗过错的判定。

　　进一步而言，在患者举证力量先天不足的前提下，受举证责任的“平衡”新规刺激，患者今后在医院就诊时必然要使出浑身解数，运用各种“侦查工具”来收集医疗过程中对己方有利的证据。这不仅容易打击医患双方根治疾病的共同努力，也将使得目前国内趋于紧张的医患关系雪上加霜。举证责任的“平衡”新规最终要想产生利大于弊的结果，恐怕还需经历相当长时间的考验。

　　条文有失严谨绝非个案

　　例如《侵权责任法》第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。其中，要判定所谓“当时的医疗水平”显然存在相当大的障碍，因为，这牵涉到特定地区医疗设施软硬件的整体实力评估。况且，对于一些医疗水平相对发达的地区来说，倘若以“当时的医疗水平”来判定医务人员的诊疗活动是否尽责，意味着这些地区需要承担的医疗责任要远远高于医疗水平欠发达地区，其间的阻力可想而知。