本报记者 李 芃 北京报道

　　医改攻坚战——公立医院改革，成为全国政协十一届三次会议的焦点议题。

　　“补偿的问题没有解决，我担心公立医院改革方案落不了地。”3月4日上午，第十一届全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所副所长孙建方一边快步走向小组会场，一边说。

　　来自沈阳的全国政协委员、何氏眼科医院院长何伟说得更直白：“照此下去，药品零差价维持不了多久。”他认为，医改核心是要解决医疗资源分布结构问题，最好的方案是向社会资本开放医疗市场，再通过“政府购买服务”方式来管控其公益性。

　　来自南京中医药大学的王旭东委员表示，在医疗保险领域也应该引入市场机制，以此监督和规划医疗行为。他认为，医改方案看上去很理想，但诸如药事服务费等设想可操作性不强，综合起来能打75分。

　　扭转医疗结构

　　王旭东根据南京市水平作了一个粗略估算：三级医院年收入约10个亿，药品收入普遍占40%或更高。如果扣除15%的加成按药品零差率销售，每家医院至少要补偿三四个亿，全国2000多家三甲医院，财政的确不堪重负。

　　实际上，财政对公立医院补偿绝对数每年都增长，但是由于作为基数的公立医院收支额猛增，财政补偿比例表现为逐年下降。

　　王旭东认为，财政补偿不到位，公立医院改革就搞不下去。

　　大医院的钱都花到哪里去了？“买高端设备和造大楼”，何伟认为，这是医疗资源分布不合理造成的后果。现在医改过度强调城市，包括人力、物力、财力等许多资源都集中投放在这里，医疗资源相对过剩，而农村医疗资源又不足，导致广大农村人口只好到城市来就医；而大量农村人口的涌入，又迫使城市的大医院不断进行改扩建，却仍然人满为患，医疗资源分布导致的公立医院困境，形成了一个恶性循环。

　　“老百姓看病难不是因为医疗资源匮乏，而是存在巨大的结构问题。”自称每年都要在农村呆上三个月的何伟在此次会议上提出：把医疗改革的重点放在农村，核心是解决全社会的就医问题。

　　2009年，何伟到西部考察时发现，乡、村两级医生中大学本科生的比例不到2%，大部分是赤脚医生的后代，缺少良好培训和认证，医疗水平不高。

　　另外一个现实是，在大城市甲等医院做一个手术花费甚高，比如白内障切除，需要5000元以上，而新型农村合作医疗中对白内障这一项目的支付比例，至今没有明确说法。

　　何伟认为，广大农村人口才更应是医改关注的重点。如果他们能在当地解决大部分的就医需求，大型公立医院的问题也就能大大缓解。“事实上，农村基本医疗所需要的成本也比较低廉，相同的财政投入花在这里，将更有利于医疗资源的优化配置，产生更大收益。”

　　再提市场机制

　　如何满足农村人口的就医需求？何伟认为，关键在解决医疗市场开放问题——只要有需求存在，就会产生市场。这一块大型公立医院不愿意做或是做不了，可以交给社会资本举办的民营医院。

　　何伟目前任职的沈阳何氏眼科医院就是一家民营医疗机构，何伟称，近一半贫困患者被免收医疗费用，办法就是“低成本、跑量”。

　　这么做会不会导致价格战，影响医疗服务质量？民营医院如何保证公益性？何伟认为，政府可以通过制订相关的监管标准，以财政购买服务方式，让各级各类医院展开竞争，市场机制最终会作出明智的选择。并且，在这一机制的作用下，公立医院与民营医院都必然会转向内部管理的专业化和精细化，全成本核算、绩效考核等科学管理手段的运用将成为自下而上的要求。

　　目前民营医院普遍不能享受“国民待遇”，不仅医保不予支付，还往往被界定为赢利性机构，举办门槛也定得太高。王旭东认为，对民营医院的歧视从法理上说不通，也不符合国际通行惯例。他指出，医疗市场能否开放关键在于政府是否能够放权。

　　王旭东还主张，不仅在医疗市场，在医保领域也应该引入市场机制，由商业化的保险公司在支付之前对诊疗过程进行审核，远比政府监管更有效率。

　　曾在欧洲工作多年的王旭东介绍，国外医师看病时如果同一病种多用了药，就必须写报告向保险公司解释。如果通不过审核，发生的费用就不予报销；而如果一个医师被保险公司“打了回票”，就等于上了“黑名单”。

　　“公立医院改革，必须解决其运转机制问题。”王旭东说。

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