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从参与者到监管者 美国新医改转身

http://www.sina.com.cn  2010年02月27日 10:15  中国经营报

  储昭根

  2月22日,美国总统奥巴马公布新的医疗改革方案(以下简称“新方案”)。

  白宫方面认为,新方案将成为“两党合作的一个新开始”,是“达成最后成果前的关键一步”。但媒体普遍认为,新方案的提出是奥巴马“拯救”医改法案的奋力一击。

  事实上,无论是美国参众两院先前通过的医改法案,还是奥巴马刚刚提出的新主张,都将扩大医保覆盖范围、削减医疗开支、减轻政府财政负担作为重要政策考量。奥氏新方案在一定程度上代表着参众两院医改方案的妥协与折中。

  医改实现的最后机会?

  实际上,美国参众两院争执的焦点之一是如何增加对富裕阶层征税来为医改融资。在这个问题上,新方案支持参议院提出的征收“豪华保单”税,但延期执行并提高起征点。

  奥巴马在新方案中还希望能通过医改,在各州创造一个“有竞争力”的、合理的保险市场,让中小企业和个人能够自由地选择自己的保险计划。

  当然,争取与共和党人合作也是题中应有之义。新方案吸收了共和党人有关医改的一些设想,如打击医疗保险的浪费、滥用和欺诈等。为了打破僵局,奥巴马在2月25日召集电视直播的民主党和共和党两党高层会议,希望共和党人在两党会谈前提出自己的医改方案,以便能够将他们的建议加入进去。

  法新社评论说,这可能是奥巴马实现医改的最后机会。

  奥巴马2月20日在每周讲话中说,两党在会上至少可以在两方面取得共识:一是允许人们跨州购买保险,让人们有更多选择,同时可以降低保险费用开支;二是让小企业集合在一起为雇员提供保险,从而减轻小企业负担,使它们愿意为雇员买保险。

  新方案公布后,共和党人纷纷表示不满。众议院共和党领袖约翰·博纳就表示,新方案实质上仍是“政府接管医保”,它削弱了此后两党医改会议的可信度。而保守派议员也一直对医疗保健法案心存忧虑,他们认为奥巴马正致力于引入一种欧洲风格的“大政府”(big government),这使得许多美国人担心自己将在未来为此付出代价。

  方案背后的政府“转身”

  在美国医改争议最大,最引人关注的是:一个是医改谁买单?怎样避免财政赤字的问题;二是政府如何干预?也就是政府的角色问题。

  共和党一向奉行“小政府、大社会”的政策,强调自由经济,反对政府对个人和企业过多的干涉。而民主党爱花钱,赞成政府采取更积极的行动来推动全民福利。但民主党参众两院很多议员却是温和、保守派。最明显的是,在众议院有52位形容自己是财政保守的民主党议员,并所组成的所谓“蓝狗联盟”(Blue Dog Coalition)。而参议院议案为了争取民主党温和派的支持,没有涉及政府直接参与保险业务的内容。

  正因为如此,新方案不得不向温和、保守的中间道路靠拢。

  在众议院版本中争议巨大的“公共选择”(Public Option)不得不在新方案中被剔除。所谓公共选择是指设立国有的、廉价的医保机构,让国营保险机构与私营保险公司展开竞争,向投保人群提供廉价保险产品,保证民众不会因为商业保险价格过高而负担不起医疗保险。这是政府强力干预的表现,但却引发了严重的意识形态分歧。自由派民主党人对此强力支持,而共和党和温和派民主党则坚决反对。新方案默认了参议院的主张。

  但新方案建议创设7人,由消费者、保险业界、医学界代表以及医疗经济专家共同组成的“医疗保险费率管理局”(HIRA,Health Insurance Rate Authority)来监督和评估美国保险公司的保费政策——有权决定保险公司增加保费的行为是否合理,否决不合理的保费上调计划。

  这样,新方案赋予政府“保险价格控制者”的角色,奥巴马此次改变了政府参与医保市场的想法,将政府角色定位为保险业的“监管者”。因此,美国政府悄然实现了从医保参与经营者向监管者的角色转变,这是新方案的一大亮点。

  光环褪去后的立法尴尬

  2009年9月9日,面对参众两院议员,奥巴马曾动情地表示:“我不是第一个进行医保改革的总统,但我决心成为最后那个让改革实现的人。”奥巴马自上任以来一直致力推进医疗改革,但几经努力始终进展缓慢,成果寥寥。奥巴马不断努力、先后五次为医改立法设定最后期限,但都尴尬地次次落空。美国参众两院去年年底通过了两份不同版本的医改方案,双方无法弥合分歧,僵持不下长达一个多月。

  随着今年1月19日奥巴马所在的民主党失掉了“传统领地”马萨诸塞州的一个参议院席位,共和党候选人斯科特·布朗意外赢得一个空出来的该州参议员席位,导致民主党在参议院中失去了60个席位的绝对多数。这令民主党抛开共和党,利用多数席位通过医改方案的想法成了泡影。

  而“消灭奥巴马医改”正是这位共和党新议员的竞选纲要。在这种情况下,如何争取到共和党人的赞成票成为奥巴马在推进医改过程中面临的棘手问题——在此前参众两院通过各自医改法案过程中,共和党人无一例外地投了反对票!再加上今年正值中期选举,许多此前支持医改的民主党参议员可能会权衡利弊得失,重新考虑是不是支持奥巴马医改方案的问题。

  同样处于险境还有众议院。尽管美国民主党目前在众议院的435个席位中占255个席位,在去年11月7日医改方案投票中,以220票对215票,仅占据5票的微弱优势,其中只有一名共和党议员投了赞成票,但是不少民主党议员对该草案仍心存疑虑,且目前由于支持医改方案的民主党议员中一人辞职、一人过世,还有一人也计划在近期离职,民主党新医改方案通过将面临更大的困难。

  更糟糕的是,一年多来,奥巴马执政的“光环”已经渐渐褪去——国内失业率居高不下,关塔那摩监狱仍然存在,阿富汗战争伤亡不断加剧——选举时的承诺几乎都没有实现,民众已经越来越显示出对奥巴马的不满。

  在奥巴马及医改的支持率不断下滑情况下,没有美国民众民意的大力支持,奥巴马想完成医改几乎不可能。

  作者供职于浙江省社科院

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