顾昕

　　12月24日，美国参议院以60票赞成、39票反对的优势，通过了医改法案，为奥巴马总统和没有医疗保险的民众送上圣诞大礼。

　　在美国的公共政策决策过程中，参议院至关重要。依照其程序，参众两院必须组成联合工作组，将参议院的法案与11月众议院通过的法案合并，最终达成一个妥协版，在明年年初分别由参众两院再次投票。如果顺利通过，最终的医改法案将送呈奥巴马总统签字后生效。鉴于目前参众两院中民主党占多数，因此美国民主党人近乎半个世纪推进全民医保的努力，有望取得最后的成功。

　　美国公共政策的决策体制与中国相差甚远。中国政策文件的起草，多通过各部委加上少数体制内的智库来完成，具有封闭性和神秘性。新医改方案起草过程的开放性和透明性大大提高了，但神秘性依旧。新医改方案公布了，但公众对于国务院各部委的协调过程依然模糊。更重要的是，很多公共政策往往都是原则性的，不具有操作性，需要地方政府“积极探索”，公众也很难形成共识。

　　美国的公共政策决策则是由立法部门来主导。尽管总统看起来风风光光，但在公共政策上不是拍板的人，顶多是一个主张者和否决者，其日常工作则是领导公共政策的实施。重要的是，美国的公共政策法案没有多少空泛的原则性陈述，而是由一条条具体的游戏规则组成。一旦由总统签署成为法律，根本没有空间也没有必要进行“积极探索”。所有新法案的起草均针对原有法案中的相关条款一条条地加以修订，而国会议员们也逐条加以辩论。这种公共政策的决策过程深入细致、有条不紊、具有针对性，分歧凸显和共识凝聚的过程也比较清楚、透明。

　　与11月众议院通过的医改法案相比，参议院版本的妥协性更高，更能获得各利益相关方的支持。首先，众议院版本要求在未来10年内政府财政支出1.2万亿，而参议院版本仅需要8710亿，财务上更具有稳健性；其次，众议院版提出向富有阶层增税，但参议院版仅坚持对高额保单征税，这有利于赢得美国中产阶级的支持；再次，众议院版本计划将由政府为没有医保的人群提供平价医疗保险，而参议院版本则主张政府通过补贴来支持民办非营利性医疗保险的发展，更符合美国通过公民社会来解决社会问题的政治传统。

　　但参众两院的医改法案也有共同点，即医改的大思路是走向“有管理的竞争”，或称“有监管的竞争”。这一思路最初由斯坦福大学的医疗保险专家安霍恩(Alain C. Enthoven)教授提出，后来在荷兰、以色列、德国等实行，最终回到了美国。依照这一思路，政府设定一系列医疗保险的监管制度，其中包括不得拒保、确保最低给付水平和确立最高保费标准等，而所有的医疗保险机构，无论是公立的、民营的、营利性的还是非营利性的，均通过控制医疗成本(即降低保费)和改善服务来吸引参保者。具体而言，医改法案决定在2014年设立“国家健康保险交易”项目，政府通过此项目，对所有符合上述监管条件的医疗保险机构予以补贴，最终促进全民医保的实现。