取消药品加成后，三甲医院凭借先进的诊疗设备和技术仍可收取昂贵诊疗费，基层医院则只能期待财政补贴真正到位

　　赵奕

　　日前，上海市第六人民医院（下称“六院”）20层高的门诊、医技综合楼改扩建工程终于等来结构封顶的一刻。而此时的院长何梦乔却并不在现场，奠基仪式和银行账户中的“银子”相比，他更关心后者。

　　“很多院长希望公立医院的补偿机制解决，院长们可以安下心来，抓质量、抓人才、抓科研、抓安全，我感觉这是美好的梦想，我到世界各地看到30多个国家100多个医院，院长忙的最多的事情是什么——搞钱。”在此前举行的中国医院院长年会上，何梦乔如是说。

　　23日，发改委、卫生部和人保部联合发布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，提出到2020年要建立起科学合理的医药价格形成机制和完善的医药价格管理体系。

　　然而无论是取消药品加成，还是执行新颁布的基本医药目录，都绕不开公立医院的改革。《意见》表示，公立医院取消药品加成后减少的收入，可通过增加财政补助，提高医疗服务价格和设立“药事服务费”项目等措施进行必要补偿。

　　但各地的财政拨款能否到位？“药事服务费”是否会变成另一种“药品加成”？面对百姓迅速增长的医疗服务需求，公立医院在新的体制下能否迅速扩张服务供给能力？

　　这一连串问题，都需要在改革中回答和解决。

　　再见，药品加成

　　经过历次医改，形成了目前公立医院的收入来源：5%～7%的费用来自于政府补贴，93%～97%必须靠自身的经营筹集。

　　由于绝大部分钱需靠自己挣取，公立医院很自然会千方百计寻找财源，最便捷的办法就是提高药品加成，赚取差价。于是，“天价医药费”的出现实属制度必然。

　　不过，何梦乔并不希望自己的医院成为一部赚钱的机器，他始终对记者强调，公益性是放在第一位的。

　　在何梦乔的账本中，2008年六院的收入比例为：诊疗收入18.85%，贵重材料19.51%，检查检验16.95%，药品40.14%。无疑，药品收入仍然是大头。

　　但从利润角度看，由于药品加成比例的逐步下调，药品销售的盈利水平在下降。虽然药品销售额从2005年的3亿元上升到去年的5.4亿元，但加成收入却从7310万元跌至7028万元。

　　“我要纠正一个概念，连卫生部也在谈‘以药补医’，但是，拿现有经济状况来说，100块钱医院纯收入中只有6块钱来自于药品，这部分收入已经不是解决医院运行成本的主要手段。”何梦乔表示。

　　何梦乔表示，检验费用中70%是纯收入，虽然比重不大，但带来的效益甚至超过了卖药。

　　因此，新医改要求取消药品加成，并以“药事服务费”取而代之，似乎是顺理成章。

　　但是，六院毕竟地处上海，又是一家三级甲等医院，拥有庞大而优质的医师队伍和先进的检测设备，这些资源对于中国5000多家非三级甲等医院都是奢望。

　　不过，《意见》也注意到这个问题，强调要降低大型医用设备检查和治疗价格。

　　头疼的人员编制

　　除了收入，何梦乔还十分操心医务人员的收入。

　　六院目前拥有各工种员工3243名，去年人员经费达到3.8亿元，是医院第二大的经费支出。这些员工中包括在编、非在编和临时工。其中在编1947人，收入由国家全额负担；非在编636人、临时工660人，他们的收入须医院自筹。

　　因此，何梦乔觉得卫生部的统计方式有问题。“有一次，卫生部一位官员作报告，说我们国家有600万医务人员，我站起来说，你这个数据是错误的，我们医院3200多人，但是在报表上是2700多人，有660人是卫生部不要统计的。”何梦乔说。

　　对于医院院长们来说，医院的规模在扩大，服务的对象在增多，但是编制的规模永远是固定的。按照人头给费用的制度，让国家补助在全部人员经费的比重越来越少。

　　“职工的身份认定和人数编制，还以计划经济时期的方式来运行，形成了忙闲不均，结构严重不合理。”上海仁济医院院长范关荣表示。

　　即便如此，何梦乔觉得医生的收入不算高。

　　“我觉得医务人员的总体收入水平，应该在现在的基础上涨3～4倍。”何梦乔表示，虽然六院作为综合性医院收入较高，但是例如上海市的三家儿童医院，收入尚不足综合性医院的一半，“差距这么大，将来医生还要去儿童医院工作吗，儿童医院的社会公益性更强，那么政府应该在其中补足这块差距。”

　　此外，随着药品加成的取消，诊疗费比重的上升，各科医生之间的地位也可能随之变化。

　　今年4月，当新医改方案正式出台后，安徽黄山市一家医院的工作人员就向CBN表示，内科大夫的心态浮躁，而外科大夫则暗自庆幸。原先，能开药就意味着带来收入，能带来收入就意味着话语权。随着加成收入的不复存在，内科大夫正在失去这些，而外科大夫在医疗器械收费方面开始显出吸金的能力。

　　增加医疗资源供给

　　由于历史遗留问题，我国的医疗资源普遍供给不足，而且分布十分不均。

　　“上海有500家公立医院，然而就医病人主要集中在30家市级综合性大医院、专科医院，以及少数二级区中心医院内。在大医院中，人满为患，病人正在无限量增多。”范关荣表示。

　　因此，在新的医改方案中，特别强调基层医疗服务机构的作用，要求医疗资源下沉。也有业界呼吁，进一步开放民营医疗机构的设立，利用民间资本增加医疗服务供给。然而在公立医院尚存在医疗事故的现状下，不少人对放开民营医院后对医疗质量的监管能力似乎有些忧虑。

　　而公立医院的对策则是扩张。

　　今年，新一轮《上海医疗卫生设施布局规划》的实施，使转机有望出现。上海期望从根本上改变医疗资源过度集中于城市中心的格局，将在郊区新建、升级和迁建一批三级医疗机构。圈内人把这一计划归纳为“5+3+1”，即新建5家、升级3家和迁建1家。

　　上海市政府决定把瑞金、六院、华山、仁济、长征医院的分院整体建到嘉定、南汇（现并入浦东新区）、宝山、闵行和浦东新区。何梦乔开始了徐汇、原南汇两地跑的状态，就在门诊医技综合楼封顶的那天，在南汇的新医院正好打下第28根桩基。

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