马晓华

　　

　　今年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》公布，全国人民盼望已久的对医疗体制的全面改革正式开始。

　　在这场划时代的新医改进行了大半年之后，我们回头审量新医改的进程，到底改革处于一种什么样的状况，能否真正达到最初的医改目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务？能否解决老百姓的看病难、看病贵的难题？

　　与奥巴马正在推进的美国医改相比，中国的医改又有哪些不同之处？

　　为此，CBN记者专访了北京大学中国经济研究中心李玲教授。

　　统筹兼顾、齐头并进

　　CBN：新医改启动后，你如何评价各方面取得的进展？在这个进程中，还存在哪些问题需要注意？

　　李玲：今年一个相对比较大的事情，就是4月份我国医改政策的出台。相对美国来说，中国还是很幸运的，奥巴马总统这么努力，美国众议院也才刚刚通过他们的方案。

　　中国这次的医改，总体的方向、目标和框架都非常对，也得到老百姓的拥护。但可能在实行中还是面临很多的挑战，一是因为医改本身确定非常难，第二原因是涉及的面非常广。所以要考虑怎么样综合配套和统筹兼顾。

　　这是一个非常大的挑战。比如，今年我们取得的最大的成效就是医疗保障制度（下称“医保”）的推广，推广的速度非常快，现在新农合、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险在不断推进，保障水平快速提高，明年基本医疗保险报销上限要达到城乡居民平均收入的6倍，像北京这样的城市就要到27万，上海大概也在这个水平。

　　随着医保的推广，一方面，老百姓确实得到了福利，但另一方面，由于基本医保推得比较快，超越了其他几个系统的建立，所以它也会带来弊端。比如，我们保障的程度越高、范围越广，有限资金的浪费可能也就越厉害。因为用于基本医保的钱最后还是要“回流”到医院，而医疗机构的趋利机制没有变。比如北京，医保覆盖到27万，势必更容易出现过度检查、过度医疗和过度用药，看病贵的问题仍然存在。同时医保释放和刺激了医疗需求，而有效的转诊体系尚未建立，大医院的病人更加人满为患。

　　此外，现在基层医疗机构的硬件投入很多，但是人才队伍跟不上，也解决不了，病人还是往大医院涌，看病难的问题还是解决不了。

　　同时，公立医院体系的改革还没有动起来，现在国家大力推进基本医保，本意是想控制公立医院的过度医疗，但基本医保的控制能力是非常有限的，“力不从心”反而会“适得其反”。

　　所以，我最近看各级医院改革的积极性小了，因为基本医保推得很快，全国各地病人增加很快。因此，如何统筹兼顾与齐头并进，显得非常重要。

　　地方差距在加大

　　CBN：在医改方案中，要建立覆盖全民的医保，你觉得这个制度在推行过程中还存在什么问题？

　　李玲：基本医保本意是要扩大老百姓的福利，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，强调逐步均等化，即公共产品要向全体老百姓提供。

　　根据医改政策，明年基本医保的报销上限要达到城乡居民平均收入的6倍。按照这样的标准，北京居民收入是4.5万元左右， 6倍就是27万；而中西部等很多地方的居民平均收入只有8000元左右，远远低于北京。原本地域之间收入的差距，再乘以6倍，差距就更大。比如，河南郑州铆足了劲将基本医保的报销上限提高到居民平均收入的7倍，但是报销上限仍然只有5万。

　　基本药物能否“基本”

　　CBN：在今年年底，全国30%的基层医疗机构将执行基本药物制度。就目前基层医疗机构的现状，你觉得基本药物制度执行的环境如何？还存在什么问题？

　　李玲：基本药物制度已经实施了，但在我看来，目前的基本药物制度很难达到预期的效果，因为它换汤不换药，只是挂上了“国家基本药物”的名称而已。

　　基本药物需要国家定点生产，统一配送，保证基本药物的供应。但是现在效果如何？今年10月一轮药价降下来，药店没这药了，厂家也不生产了。所以并没有解决过去“药价高”的问题。

　　发改委说药价平均降价12%，有些药降40%多。但是很多抗菌素的药，药价虚高都是百分之三百、四百、五百，降40%~50%不能解决问题。

　　所以，基本药物制度存在的问题是，第一，整个设计目前并没有达到真正基本药物制度应该达到的效果。第二，医疗机构没有配套的措施。基层的医疗机构，是政府投了大量的钱去建成的，但是基层最缺的是什么，不是硬件的问题，而是人靠谁培养的问题。包括公共卫生机构，没有大医院参与帮他们来建设、培养，是没有生命力的。大医院和基层医院如果是竞争者，基层医院是活不了的，病人也不会去基层医院。

　　公立医院如何“动”

　　CBN：新医改最为关键和核心的一个环节——公立医院的改革至今没有动作，甚至试点方案都没有出台，你是如何看待这个问题的？

　　李玲：前途很光明，道路很曲折。

　　医改是世界难题，没有雷霆万钧之力是推不动的。需要齐头并进综合配套，并且政府应该有强有力的机构来推动。现在是缺人缺机构。

　　医改涉及到每个人的利益，光有美好愿望是达不到目标的。解决的办法就是重点“动”公立医院，这是关键。要让一部分公立医院真正“公立”起来。

　　政府应该解决医生的待遇和福利，我觉得国家出得起这笔钱，能够解决。现在的钱没有花在关键点上。最应该花钱的就是解决医务人员的待遇，这样一切问题将迎刃而解。

　　现在的医改都是迂回作战，政府新投入的8500亿元，三分之二用去买保险，老百姓拿钱去医院，医院三两下就拿走了。想用保险来控制医疗机构，是控制不住的。美国用保险控制医疗机构，什么时候控制好了？

　　管办分离、独立法人制度，以及取消药品加成等方式，这些都是隔靴搔痒，都解决不了公立医院的问题。改革不能乱套用国外的概念，我们要真正搞清楚公立医院的问题是什么。目前的公立医院，政府办了吗？管了吗？该办的没有办，该管的没有管，不该管的乱规定，所以才导致现在的状况。

　　美国医改的警示

　　CBN：在很多人看来，美国的钱多，但是它仍没有解决医疗费用高的问题，也没有解决老百姓看不起病的问题。就美国的医疗体制以及现状，你认为美国的医改存在什么问题？中国应该从美国汲取什么样的经验和教训？

　　李玲：奥巴马医改最大的阻力就是要办政府保险。对于中国来讲，最大的经验就是千万别得“美国病”。他们的理论和实践都证明，医疗保险市场是失灵的，商业保险利润最大化的原则和社会保险要分担风险的功能是统一不起来的。

　　中国要商业保险介入基本医疗保障体系，是走不通的。因为我们基本医疗保险是靠政府大量补贴的社会保险，是社会福利。商业保险的趋利和这个是矛盾的。

　　美国医改和我们很像，美国现在医改的目的就是要低成本、广覆盖与高效率，这个与我们相同。但美国医改与中国医改还有不同的地方，即中国有统一的公立医疗体系，政府可以直接控制医院，这是中国医疗体系最大的优势；但奥巴马政府手上没有这个优势。

　　我们应该借鉴美国退伍军人医疗体系，这一体系曾经和我们公立医院一样，有效率不高、监管不利等等问题。上世纪90年代以后，退伍军人医疗体系进行了重构改革，统一整合资源，直接提供服务，利用现代信息手段创新管理模式，成为国际上成功的案例，目前是全世界最有效的医院体系。英国这几年一直在借鉴美国退伍军人医疗体系的经验，尤其是信息化方面，取得了很大成效。

　　医生给病人诊断，是一个信息处理过程，医院的管理也是一个信息处理过程。过去我们缺乏有效的手段，现在借助信息技术，可以创新出有效率的管理机制，整合计划和市场两种手段和机制。英国是国家医疗服务体系，它在学美国经验的时候，推进得非常快。我国其实是有先天优势的，因为我们有统一完整的公立医疗体系，我们为什么不在这个基础上创新改革呢？

　　卫生部推行的电子病历，是病人、医生、医院信息化的一个子系统，但目前还是各自为阵。而是这个信息化，需要中央层面有个顶层的设计，然后分步实施。

　　终极目标：健康管理

　　CBN：中国医改的未来又是如何的？将会出现一个什么样的形态？

　　李玲：健康管理是最好的突破口。如果我们不用花多少钱就能解决中国老百姓的健康问题，这将是对人类的贡献。我倡导要用我们的优势给老百姓提供一个终身全程的健康管理，在胎儿、婴幼儿、儿童、青年、老年等阶段，一直做好健康管理。因为，我认为，人类健康是我们未来主要追求的最终目标。

　　政府在公共卫生领域是在投钱，但是还没有形成一个意识：目标是健康。因此要把医疗和公共卫生联合起来。否则，单纯的公共卫生没有多大的意义。比如，可以形成一个以某个大医院为中心的健康保障体系（网络）。各个级别的相关医疗服务机构都在这个网络里，并规范化与信息化，最终形成一个中央信息系统，细到针对每个个体的健康管理。

　　因此，如何结合中国的文化、制度、国情创造保障全民健康的模式，是我们的机遇也是挑战。

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