作者: 张一君、王永强

　　要公益性，更要积极性

　　访北京大学中国经济研究中心教授李玲

　　编者按/

　　自本报年初改版以来，众多读者对COVER提出了中肯的见解。自本期起，本版将不定期选登，以飨读者。本期为1803期《医改新方》的后续报道。

　　新医改方案出台后，北京大学中国经济研究中心教授李玲的日程表比以前更显繁忙。央视、凤凰网等媒体的采访，外地的讲座邀请，李玲多少有些应接不暇。

　　对于新医改方案与此前自己的医改主张有诸多相同之处，李玲表示，这并非自己有什么先见之明，完全是政府总揽大局的运筹之作。

　　充分利用市场机制更好体现公共化

　　《中国经营报》：卫生部政策法规司司长刘新明认为，新医改提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是中国医疗卫生事业从理念到体制的重大变革，也是新医改方案的最大亮点，你怎么看？

　　李玲：均等化、公平性，的确是新医改方案非常大的亮点。此外，建立基本医疗卫生制度也是很大的创新，这是让每一个公民健康的制度，每个人都享有同等的权益。我们的公共政策很少是均等的，但新医改方案规定每个人15元，保护老百姓的健康。可以这么说，此次医改是双管齐下：既做到有病能看，也做到有钱可付。

　　当然，我们并不能说均等化就是全民医保的概念。因为社会保障体系和医疗体系是两个体系，保障体系更多是筹资体系。我国医保体系2001年才开始建立，我一直呼吁医保体系和公立医院体系的合作，二者不能成为利益的博弈者。保险和医疗机构博弈在国外已经一二百年了。目前在国外，保险机构大都和人头绑在一起，某个人就包给某个机构，但我们可能比较难，因为这需要建立在特别完善的保障体系的基础上。

　　但我们也有让外国非常羡慕的好条件。因为我们的保障体系和医疗机构都是政府办的，只要二者有一个合适的合约，就很容易协调。我觉得我们没有必要重复西方的老路，得跨越一些国外的发展阶段。

　　《中国经营报》：新医改方案提出了把基本医疗卫生制度作为公共产品的理念，那么，未来医改的主流方向是市场化还是公共化？作为提供主要医疗覆盖体系的承接方，未来3年重点建设的2000所左右县级医院（含中医院）、2.9万多个乡镇卫生院，8500亿元的主要经费来源是否足够？

　　李玲：当然是公共化，是充分利用市场机制更好地体现公共化。8500亿元是增量投入，其中有2/3补需方；我不能说这个数字怎么着，但有一点是可以肯定的，这个投入只会增加，不会减少。

　　让医院从利润中心到成本中心

　　《中国经营报》：新医改方案中，2011年城镇居民医保基本实现市（地）统筹，建立异地就医结算机制，同时解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。此种设计与你此前倡导的健康管理（HOMs）机制有哪些相通及不同之处？这种方案能在多大程度上实现医院从“利润中心”到“成本中心”的转换？

　　李玲：新医改方案和我之前倡导的健康管理机制不太一样，这次医改是双管齐下。可以这么说，这次医改就是要把目前充当利润中心的医院变成成本中心。

　　我一直倡导要有一个“国民健康委员会”，协调关乎国民健康的保障、医疗、公共卫生和药物四个环节的利益，让这四个环节通力合作，不像现在这样是拉锯战的方式。医院要真正回归公益性，院长的权力要理顺。国外很多医院的院长都是同一个院校培养出来的，他们受的是相同的价值观的影响。公立医院最大的财富是人，是医护人员，管好人是一个院长最应该做的工作。而我国的情形刚好相反，我们的院长没有人事权，反倒有财务权，而且这个财务权还没有监督，院长们于是都忙着建设去了。

　　但医院回归公益性很重要的保证是医护人员待遇的提高，我认为8500亿元里面最应该先投入的就是医护人员的待遇问题，这个待遇不仅仅包括薪水，还要有住房、教育等，这也是解决医患关系紧张的有效方式。医生现在最痛苦的恐怕不是缺钱，而是行医环境，患者不能给予他们足够的信任，总觉得是在赚自己的钱，没办法。

　　《中国经营报》：我们一直认为，医改中，除了患者的权益要得到切实保障外，医院、医生作为强势中心枢纽的利益要得到基本保障，则医改未来才能更容易走向成功。但该次医改方案在这些方面似乎没有较多准备，这是否会极大影响未来医改的成功系数？

　　李玲：我们说8500亿元投入里面有2/3是补需方，但需方的钱怎么用？还需要保障体系和公立医院合作。我认为政府应该奖励成本低的医院，在考核一个医院时更多的从其成本控制的环节考核，否则，医院只要是赢利中心，就会不停地和社会保障体系博弈。

　　我一直认为成功的国民健康体系应该是保障、服务、公共卫生、基本药物四个系统协调一致，这样才能应对各方的挑战。各方面利益冲突，如何携起手来，是影响医改效果的重要环节。我觉得政府应该有一个专门的统筹部门，可叫它“医改推行办”，负责协调各方利益冲突，把医改方案逐步推行下去。

　　除了协调各方利益外，“医改推行办”还可以行使另外一项特别重要的职能，那就是控制总成本。目前老百姓觉得看病自己支付的比例大概是45%，如果没有一个机构控制总成本，即便是老百姓支付的比例少了，但总量高了，还是没有什么实际的意义。

　　新医改在积极性方面关注不够

　　《中国经营报》：在农村基本医疗体系的构建上，如同乡村邮路、小学、公务员等一样面临着难下乡、难坚持等人才和利益的缺口问题，新医改方案对此是否有充分的考虑和准备？

　　李玲：新医改方案对此有充分的考虑和准备。我觉得我国的医护人员并不是有很大的缺口。相反，从数据上看，我国的医护人员的数量甚至在饱和线上。我国每1000人平均有1.5个医生，而人均GDP比我们高得多的新加坡每1000人才有1.4个医生。

　　我们医护人员看似缺口很大的原因是人才的培养体系有问题。过去我们致力于培养专科医生，这些专科医生只能在大医院工作，新医改方案要求以后多培养全科医生，这在一定程度上将优化我们的医护人员结构。

　　《中国经营报》：我们注意到，北京市目前推进的医疗共同体、江苏等省推行的网上医疗器械招标方案等具体试点，都遇到了不同困境。对此格局，新医改方案的施行，前面有哪几座重要的大山需要移除？

　　李玲：我认为医疗共同体是非常了不起的尝试，之所以会出现问题，是因为都是单个的医院在做，医疗体系的完善单个医院做不了，得是系统的联动。

　　医改成功最大的困难大家都知道，是各个部门的利益难以协调，各个部门必须协调并进，利益得以整合甚至兼容，医改方案才能有效推进。

　　我认为医改成功很大程度上要把握两个环节：公益性和积极性。所谓公益性就是不能让医院继续成为利润中心，要成为一个非盈利机构。这一点新医改方案表达得很清楚。所谓积极性，就是要调动医疗机构和广大医护人员的积极性。

　　很遗憾，新医改方案在积极性方面关注得不是很多。我国有600万医护人员，和其他工作者不一样的是，他们干的全是良心活，如果不把他们养好，他们就会在具体工作中想法设法提高费用，不管多么严格的制度都没有用。

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