再看卫生总费用核算“魔方”

　　作为衡量一个国家卫生资源配置情况的“看点”，卫生总费用中展现出来一系列最终统计数据，一般公众都会看得眼花缭乱。

　　无论是公立医院的债务迷局，还是政府财政卫生投入的机制，以及卫生筹资机制，都是横看成岭侧成峰。这需要对卫生总费用核算这一魔方进行拆解。

　　“05年的‘医改不成功’结论依据完全建立在我们的核算数据结果上。”哈尔滨医疗大学公共卫生学院教授杜乐勋对记者表示，尽管他不同意这一结论，但考量一个国家卫生资源分配效率及合理性离不开一个统计数据——卫生总费用测算。

　　卫生总费用是从全社会角度反映卫生资金的全部运动过程，分析与评价卫生资金的筹集、分配和使用效果。作为国际通行指标，被认为是了解一国卫生状况和问题的最有效途径之一。

　　“第一个准确数据是1980年算出来的。”作为我国最早参与卫生费用核算的专家之一、中国卫生总费用课题组负责人杜乐勋回忆，我国开始真正意义上的卫生费用核算，源于1980年世界银行考察中国提出的要求，即世行要开展对中国卫生领域的贷款项目，“世行要了解中国的卫生资源分配状况，基于此考虑怎样使得世行资金发挥更好的作用”。

　　“后来，世行专家根据我们提供的1980、1981年数据，再加上财政部一些数据，往前推算了十几年。”杜称。我国卫生总费用核算最早年份一般是“推到”1978年。

　　作为衡量一个国家卫生资源配置情况的“看点”，卫生总费用中展现出来一系列最终统计数据，一般公众都会看得眼花缭乱。

　　首先，“卫生总费用筹资水平”，或卫生总费用量，是标志一个国家整体对卫生领域的投入高低。“量越大，意味着一个国家的医疗保障水平越高。”杜称，具体衡量指标是当年卫生总费用占当年GDP的比重，卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求，而发达国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%。

　　其次，“不同的核算办法代表了不同的政策含义。”杜表示，根据不同核算办法的结果，能看到一个全面系统的卫生资源分配情况。

　　杜乐勋向本报记者介绍，目前中国卫生总费用采用三种核算办法，即筹资来源法、分配流向法(机构法)、功能法。前两个办法在全国和地方卫生费用核算中，使用频率比较高，功能法尚不成熟。

　　“不同的核算办法是观察卫生费用来源和流向的不同观察角度。”杜称。

　　比如从筹资来源法可以看出，政府、社会以及个人在医疗卫生支出资金来源方面，分别占多少比重。那么，筹资来源法核算结果，直接体现了卫生筹资是否公平，即政府、社会与个人在医疗卫生支出中的比例是否合适？个人卫生支出是否过多？

　　机构法则反映了卫生资金流向哪些类别的医疗机构？流向了哪些区域的医疗机构？通过该办法测算，能够看到这些流向是否合理？

　　“从理论上讲，这两种方法核算出来的数据应该是相等的。”杜分析，所有的卫生资金最终会流向各种医疗机构，“但目前两个核算办法，数据来源不同部门，两个数据经常会出现差异。”

　　功能法侧重于了解，卫生资源是流向了哪种医疗服务，如是门诊？还是住院治疗？或者健康保健预防？

　　重构卫生筹资体系：两路径选择之难

　　从筹资的合理性看，在国民基本卫生服务筹资总额中， 公共筹资比例至少应达到80.00%，个人现金支付的比例在20.00%左右。

　　重新理解卫生总费用核算“魔方”，为卫生筹资体系的重构不再陷入简单争论。

　　“测算历经了十几年，展现的基本问题是一样的。”杜乐勋表示，卫生总费用的政策意义，即我国卫生资源分配和使用效果状况，总体问题是：卫生投入总量低、个人卫生支出负担过重，投入结构不合理。

　　在这些判断下，中国卫生体制势必要迈向新一轮改革。在3年多的医改讨论中，加强公共卫生筹资，减少个人卫生支出负担成为共识。

　　卫生部卫生经济研究所对此曾做过系统测算和政策建议。

　　具体是，近年内，我国国民基本卫生服务费用占卫生总费用的比例应该达到20.00%～30.00%，即占GDP的1.00%～1.50%。鉴于我国的实际情况，2006年卫生总费用占GDP的比重为4.67%，据此估算，2010年我国卫生总费用占GDP 比重的适宜水平应该达到5.00%左右。

　　从筹资的合理性看，在基本医疗服务费用中， 公共卫生筹资比重应不低于70.00%，个人现金支付的比例才有可能降至30.00%以下。在确定政府承担公共卫生服务费用全部筹资责任的前提下， 在国民基本卫生服务筹资总额中，公共筹资比例至少应达到80.00%，个人现金支付的比例在20.00%左右。

　　在筹资来源重构达成共识后，资金在流向上却发生了讨论，即新医改制定过程中，“投或补供方还是需方”的争议，即两条路径选择：采用税收(财政直接补医院)还是社会医疗保险模式。

　　两张模式各有支持者。认可税收筹资模式的代表观点是，其模式可以实现公平目标，因为以政府的财力为保障， 既有助于较快地实现全民覆盖， 又可以较好地控制使用者付费水平， 而且税收筹资模式在行政管理、风险管理以及服务的购买能力等方面易产生规模效应， 在费用控制等方面发挥作用。

　　认可社会保险模式的学者认为，直接补供方，容易造成大量资源浪费、效率低下的问题，并会留下腐败空间。

　　“补供方”观点持有者对社会保险模式也提出了疑虑，即该模式难以解决我国基层医疗卫生服务体系不完善、服务能力不足的问题，同时，对我国现有基层公立医疗机构的补偿机制也是一个极大的挑战。况且我国现有社会医疗保险体系不健全、管理能力不足、管理效率低下， 也限制了这一模式在我国的运用。

　　在供需争议中，还有如何补供方的细节讨论——是直接“预算补助”给医疗机构，还是其“购买服务”？

　　“购买的是医疗服务？还是劳务？”一位医改专家分析，“购买服务”表面上看带有市场色彩，但在实际操作中很难“落地”。因为，购买服务的前提是定价格，价格的基础是医疗服务的成本。

　　“如果核算成本，肯定远远高于一元钱。”该专家表示，目前有些地方作的公共卫生领域的“购买服务”，如医院为公众打预防针，每人次财政补助一元钱，本质上说只是购买了“劳务”。

　　“因为，疫苗是配送的，医疗机构也没法去议价。实质上，现在还没有‘购买服务’所需的经济核算条件。”该专家表示，如果“购买服务”，需要配套改革，意味着要重构现有医疗卫生体系。

　　投入方向与绩效机制“变阵”

　　近年来，政府部门开始探索对各级政府预算安排的公共卫生项目支出的绩效考评(MOH)，但这还仅局限于专项资金领域。

　　新医改正式操作，渐行渐近。本报记者获悉，近些年政府卫生投入变化趋势，也展现了把“倒置的三角形”转成正三角形的决心。

　　2009年1月21日，国务院审议并原则通过修订后的新医改方案，及未来3年实施方案。纠缠着复杂环节和利益调整的医改，在筹资体系上思路渐晰。

　　从2003年政府卫生投入新变化中可以看到，政府卫生投入思路逐步明晰。即新医改在筹资体系重构思路是“供需兼补”。

　　具体是，在公共卫生服务领域，政府主要采用加强公立公共卫生服务机构建设，直接提供公共卫生服务的方式承担公共卫生服务的投入责任。而在医疗服务方面， 则采用“双管齐下”的方式，也就是“供需”兼补的思路。

　　即一方面对基础建设已经相对比较齐全的县及县以上医院， 主要采用投入医疗保险的方式，通过加强医疗保险部门的谈判能力， 既增加医院之间的竞争， 又加强对医院的费用控制能力；另一方面对基础设施较差和卫生人力均不足的基层卫生服务机构，则采用加强资本性投入的方式，提升基层卫生服务质量。

　　同时以县医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络得到加强。

　　从目前新医改透露的信息看，如何重构卫生资源配置思路明确。但如何“把关”卫生投入效率和绩效，还有待进一步考究。

　　“完全科学、合理的考评卫生投入效率和绩效是比较困难的。”一位卫生系统人士表示，其他国家考评办法也不多，有些国家也只是有专项或单项卫生投入绩效考评，如某些疾病预防项目投入。

　　研究者表示，长期以来，中国卫生公共支出的投入缺少系统的绩效考评机制，也难以建立有效的激励机制。近年来，政府部门开始探索对各级政府预算安排的公共卫生项目支出的绩效考评(MOH)，但这还仅局限于专项资金领域。目前，“成型”的考核办法只有一个，即2008年3月，卫生部公布的《公共卫生项目支出绩效考评暂行办法》。

　　“建立政府公共支出绩效考评制度，是公共财政框架下提高财政资金使用有效性的重要方式，也是提高政府行政效率的重要途径。”应亚珍表示，“对于财政部门来说，这意味着财政部门在重点关注筹资规模的同时，也同样关注财政资金使用效率。”

　　财政投入绩效考评难题显然不是只存在于卫生领域。

　　“就绩效评价本身而言，目前基本上都属于事后评价。”一位财政专家表示，目前公共财政预算绩效改革，面临着对多目标的综合影响、测量的技术难度、利益主体多元化等问题。

　　地方已经开始了探索。广州市财政局绩效评价处副处长袁星侯曾在某论坛上透露，2009年，按照广州市人大财经委的要求，对此前年度市教育局、卫生局两个部门财政支出绩效情况进行评价。

　　应亚珍表示，衡量政府卫生投入绩效，应主要立足于：一是政府卫生投入带来的医疗卫生服务数量的提高(满足公民的医疗卫生服务需求)、卫生服务质量的改善。二是政府卫生投入所带来的居民个人在接受医疗卫生服务中经济负担的减轻程度。三是在不同经济发展水平地区间、城乡间、不同收入人群享受基本卫生保健服务的均等化程度。

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