顾昕

　　在新医改方案的实施细则中，最引人注意的内容是3年内各级政府预计投入8500亿元。3年投入8500亿，那么平均每年就是2833.33亿元。这笔开支主要的流向是“补需方”，即投入基本医疗保障体系中的经费。

　　 “补需方”有如下内容：首先，1200亿元新农合与城镇居民医保的政府补贴：新农合现在的参保人数为8.14亿。由于农业户籍人口不会有大的增长，城镇居民医保的目标参保人口，保守的估计有3亿多（照覆盖率90%算），因此，城乡基本医疗保障体系的参保者人数，应该在10亿左右。在未来3年，政府最低补贴水平要提高到年人均120元，因此年支出至少为1200亿元。其次是50亿元城乡医疗救助体系支出。2007年，我国有2272万城镇低保受益者，4173万农村低保和传统救济受益者，医疗救助支出总额为36亿元。估计未来3年内会有所提高，最保守的估计也要50亿元。再就是50亿元困难企业职工城镇职工医保参保补贴。因此，把上述三项加起来，未来3年内，政府预算用于医保的开支，每年平均至少需要1300亿元。

　　 新医改5项工作中的一项重要内容，是为全体国民新增年人均15元的公共卫生费。2007年，我国人口总数为13.2亿。假定人口总数变化不大，每人15元，一年需要198亿元。但实际上，人口总数一定会增加。为了方便说明，我们把这项开支计为200亿元。

　　 还剩下大约1300多亿元，留给了“补供方”，即投入到各种医疗卫生机构之中。根据2008年《中国卫生统计年鉴》中的数据，2007年所有政府办医疗卫生机构获得的财政补助总额为1118.55亿元，上级补助收入为61.42亿元，共计1179.97亿元。因此，如果新增“补供方”的支出大约在1300亿元，几乎在原有的基数上增加了一倍多。

　　 尽管这笔预算开支的细目尚未编列，还有待于各地新医改具体实施方案的制定。但是，这笔巨款流向的如下原则已经确定：例如，支持农村医疗卫生机构的能力建设；加强城镇社区卫生服务体系的能力建设；对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院等在政府投入政策上予以倾斜；对其他一般性公立医院，政府也将增加投入。

　　 由于以前的欠账太多，政府新增财政“补供方”支出的首要重点，绝对是农村。全国卫生工作会议上宣布：3年支持2000所县医院建设，完成2.9万所乡镇卫生院建设任务；多措并举加强农村卫生人才队伍建设。因此，在未来3年内，估计政府投入农村医疗卫生机构的预算开支平均每年要达到720亿元。

　　 简而言之，对于一般的公立医院，政府新增的投入，估计不会超过500亿元。2007年，所有政府办公立综合医院的总收入为3754亿元，其中来自财政和上级的补助收入仅为285亿元，仅占其总收入的7.6%。因此，政府新增500亿元投入，对于这些公立综合医院来说，固然是不无助益，但并不能对其收入结构产生实质性的改变。

　　 所有的公立医疗卫生机构都希望政府增加对自己的投入。一种最为流行但却非常肤浅的观点认为，“公立医院的社会公益性下降，归根结底就是因为政府投入不足；只要政府增加了投入，公立医院就有望回归社会公益性，低价运行，让百姓受益”。我们不想在这里从逻辑上批判这种观点。幸好，从8500亿元政府财政支出刚性流向的分析来看，这种错误的观点在新医改方案中没有获得支持。

　　 换言之，现有的公立医院固然能从政府获得更多的补助，但并不会很多。它们必须去竞争来自医保的付账。随着全民医保的推进，尤其是公立医疗保险筹资水平的提高，基本医疗保障体系将成为医疗机构的主要付账者。公立医疗机构极有可能在竞争中依然占据优势，但政府增加投入使之“旱涝保收”的情形绝对不可能存在，也不应该存在。

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