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对本轮医改若干重大问题的政策建议（二）
编者按
医疗改革作为中国改革的一项重大民生工程，所涉问题十分庞杂，民众对其的关注点也在不断变化。因此，上期中国社会科学院医改课题组“对本轮医改若干重大问题的政策建议（一）”，主要从厘清概念、梳理问题入手，打好立论之基。本期“对本轮医改若干重大问题的政策建议（二）”则深入现有医疗体制之弊，结合《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，提出了针对性的改革建议。至此，我们对中国社会科学院医改课题组几个月来的智慧和心血得窥梗概。同时，这些政策建议也为我们审视将要出台的医改方案提供了更加专业的视角。
财政投入的多少及其投入机制关系到新一轮医疗改革的走向，具有重大的战略性意义。而且，政府如何通过追加财政投入来推动医疗体制改革，对于我国整个公共财政体系的建立和政府职能的转变，也具有标志性的意义。
3公共财政投多少？怎么投？
课题组认为，增加公共财政对医疗卫生事业的投入已经是社会各界共识，但究竟应该投入多少、投向何方、怎么投仍然是一个有争议的问题。在上述各政策建议基础上，课题组认为，既然推进和健全全民医疗保险是本轮医改的突破口，那么新增医疗卫生财政投入理应通过对城乡弱势群体和贫困人群增加补贴而主要投向“城镇居民医保”、“新农合”和“城乡医疗救助”；而对医疗机构的新增投入则应该主要投向县级以下的乡镇和农村基层医疗机构，而且除了必需的直接举办外，应该以购买服务的方式在公立和民营医疗机构中择优投入。只有这样，才能够使公共财政的增加在推进本轮医改的同时满足增进医疗卫生服务的公益性要求。
在《医改重大问题之三：政府投入》研究报告中，课题组对各级政府面向上述医保体系的新增投入进行了详细的测算，希望有助于财政部门的决策：
为了健全医疗保障体系，政府财政“补需方”的新增支出包括：（1）新农合：740亿元；（2）城镇居民医保：291亿元；（3）城市医疗救助：119亿元；（4）农村医疗救助：29亿~68亿元。总计为：1179亿~1218亿元。基本上在1200亿元左右。考虑到某些地方政府会根据经济实力增加有关的补贴，因此可以断定，各级政府新增财政支出大约在1500亿元，就可以实现全民医保的战略目标。
这是一条具有财政可持续性前景的改革路径。政府的直接财政预算投入发挥了推动作用，吸引城乡民众向公立医疗保险体系投保。依照上述全民医保的渐进主义改革思路来操作，城乡公立医疗保险的总筹资水平将能大幅度提高。
在医疗卫生服务领域，正确的改革道路，就是两条腿走路：第一条腿是全面放宽对社会资本进入医疗卫生服务领域的管制，为所有的医疗机构（不论民营还是公立，不论是非营利性还是营利性）创造一个公平竞争的制度环境，从而鼓励并且推进民营医疗机构的发展；第二条腿是政府将新增公共资源更多地投入到市场不足的地方和市场失灵的领域，从而引导整个医疗卫生服务体系健康均衡地发展。
4公立医疗机构的法人化
国际经验表明，一个合理的医疗服务体系应该由以提供门诊服务为主的社区诊所和提供住院治疗为主的专科医院构成，而这些医疗机构是否公立并不重要。而在我国，课题组在《医改重大问题之四：公立医院》研究报告中通过实证研究表明：由于以药养医制度、政府投入错位和全民医疗保险体系不健全，导致医疗卫生资源的市场配置出现极大的扭曲，这就使得城市医院，尤其是公立大医院主宰了市场，而专门从事基本卫生保健（或者初级卫生保健）的社区诊所极为不发达。
因此，在大力发展和健全医疗保险以及明确了政府投入的规模、投向和方式后，接下来的另一个重要问题是医疗服务体系的改革。课题组认为，这一改革的关键在于放松医疗机构准入管制，同时，公立医疗机构在政事分开原则下实行法人化，以至部分公立医疗机构的民营化。
1. 放松管制，促进民营医疗机构的发展，是促进我国医疗卫生资源配置合理化、均等化、公正化的必由之路。尤其是在技术非垄断性的领域，例如基本卫生保健服务，应该大力鼓励民间资本的进入。退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队愿意在城市人口密集的地区甚至某些经济发达的农村地区兴办诊所，完全可以放开。分散在各种基层单位的医疗资源，也可以通过民间资本的进入而盘活。对于海内外民间资本投资建立大医院，更不应该设置市场进入壁垒。为此，应该扭转《意见》中强调的政府为主直接举办各级医疗机构并对其实行“收支两条线”管理的政策导向。政府只应该在民间资本不愿意进入的地方维持或直接举办医疗机构尤其是社区诊所。解决医疗服务供给滞后于人民群众医疗需求增长的问题，根本途径是调动各种积极因素，鼓励发展，大幅度增加有效供应。这是中国改革开放30年的一条基本经验。医疗改革也必须树立这一“以发展解决发展中产生的问题”的根本原则。
2. 推动公立机构走向法人化，实现政事分开势在必行。在法人化的制度环境中，所有医疗机构同政府行政部门（尤其是卫生行政部门）没有任何上下级隶属关系。这些机构成为货真价实的法人，其法人代表对其所有活动，包括人员聘用、服务提供、资产购置、借贷与投资等，承担所有法律（民事和刑事）责任。现有公立医院及其管理者的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而不应有行政级别的高低上下之分。
在实行行政脱钩之后，所有医院均建立规范的法人治理结构。董事会（或理事会）是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或社区公众代表等）组成。当然，作为未来与各类公立医院没有行政隶属关系的医药卫生全行业管理部门，也可以作为公众的代表，进入董事会，继续拥有强大的影响力。
3. 在法人化基本成形的前提下，公立医疗机构民营化也可以实行。各类公立的基层医院，尤其是一级、二级医院，完全可以向民间资本开放，引入民间战略投资者，促使这些服务量严重不足、陷入恶性循环的医疗机构转制，是实现医疗资源有效配置的可行途径。即使是大医院、特别是三甲医院，也未尝不能探索走向民营化。
在民营化的模式中，政府则可通过各种手段，将已有法人化改造的公立医院的部分存量或者新增服务，以契约化、租赁或者出售的方式，转给民办机构来运营。部分公立医院甚至整体转制为民营机构，一般而言是非营利性组织。
在推进民营化的过程中，政府最主要的职责是建立一个制度（或法律）框架，给出公立机构、非营利组织和营利性组织建立和运营的基本游戏规则。建议政府在现有的《事业单位管理条例》和《民办非企业单位注册条例》的基础上，尽快开展《公立组织法》和《民办非营利组织法》的立法调研。
通过改革外部制度，市场化完全可以解决基本药物的供应，市场化是药品供应体系改革的正确道路。
5药品问题
“基本药物可获得性较低”是目前支持重建基本药物制度的主要理由，而其体现在《意见》中的政策建议却是“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送……统一制定零售价”、“城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物……”不难看出，这一政策建议所导致的“医药不分”与收支两条线管理的政策建议所导致的“政事不分”和“管办不分”有必然的逻辑关系，同样是对《意见》指导思想的违背。
课题组在《医改重大问题之五：药品供应》研究报告中对上述观点和政策建议提出了完全不同的看法。
1.实际上，由卫生部或者国家药监局进行或者资助的研究课题提供的数据表明，不管是按照品种数量计算还是按照药品费用计算，各级医疗机构70%~80%的用药选择了基本药物。如此高的使用比例，显然不能得出“基本药物的可获得性较低”或者说基本药物受到冷落的结论。至少从总体上讲，入选国家基本药物目录的药品是国内医疗机构及患者的主要用药选择。而同样有证据表明，正确的问题陈述应该是：“基本药物中廉价药物的可获得性较低。”
2. 国内医疗机构尤其是大型公立医院严重偏好购销高价药品、排斥廉价药物，根源在于国内医疗医药体制存在的一系列环环相扣的制度性弊端：政府人为压低医疗服务价格迫使医疗机构通过卖药盈利来维持运转，形成“以药补医”机制，这一机制赋予了医疗机构抬高药价、谋取售药利润的合法权利，而公立医疗机构在药品零售环节上的双向行政垄断地位使其具有足够的能力高价卖药以获得高额卖药收益。进销加价率管制，则进一步诱导医院进销高价药，因为，在这样一种管制制度下，医院只有通过和药企合谋抬高药品批发价格，才能以高额折扣（回扣）和购销加价的形式最大限度地获得卖药收益。而单独定价政策加之宽松的新药审批制度，为药厂提高药品批发价、医院购销高价药提供了便利。公费医疗和职工医保对医疗机构采取“按项目付费”的费用结算方式，也为医疗机构的这种药品使用模式提供了方便。
3. 现有的药品集中招标采购制度由于强化了卫生行政部门的权力，已经因商业贿赂和行政腐败丛生而完全违背政策初衷。可以预期的是，《意见》提出的政策建议必然导致药品供销走向事实上的“统购统销”，高度的行政管制权力和由此创造的、没有竞争约束的行政垄断所必然产生的行政腐败、低效率和高成本只会导致药价的进一步抬高和廉价药物的进一步短缺。与之相伴随的还有几乎必然出现的政府补贴的无底洞和财政的不堪重负。
4. 实际上，在国内药品流通领域，通过完全市场化途径已经发展出一些流通环节少、效率高、成本低的药品分销配送模式。在这些药品分销配送模式中，平均配送费用（或者说批发商加价）不足4%，已经基本达到美国同行业的水平。而且，这种高效率、低成本模式配送的主要是廉价基本药物药以及非处方药。但是，由于占据药品零售70%以上市场份额的公立大中型医院严重偏好高价药、排斥廉价药，从而极大地抑制了这种高效率的市场化药品配送模式的发展。
5.因此，通过若干外部制度的改革，就能够完善基本药物供应的市场保证体系，而无须重建行政化的基本药物制度。这些主要针对“以药补医”的改革建议其实已经在《意见》中提出：“通过实行药品购销差别加价、设立药师服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医疗机构补偿机制”，“规范公立医院收费项目和标准，研究探索按病种收费方式改革”、“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”、“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。
要推动和深化上述各项改革以及《意见》中方向正确的改革方案内容，必须解决卫生行政部门与公立医疗机构管办不分的问题，并在此基础上奠定本轮医改成功的组织保障。
6从“管办分离”到“大部制”
课题组认为，可以毫不夸张地说，在管办分开的前提下组建医药卫生大部制，是本轮医改成功的组织保障。
这是因为：第一，由于管办不分，尽管公立医疗卫生机构名义上是法人，但其法人治理结构根本没有建立起来，其法人代表根本不能自主决策，更无法独立承担民事和刑事责任。第二，由于管办不分，卫生行政部门必然要保护公立医疗机构的利益，在其履行医疗卫生行业监管职能时，必然会不公平地对待非其下属的或民间资本举办的各类医疗机构。 第三，还是由于管办不分，医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。目前医疗卫生事业可谓九龙治水，而相当一部分政府部门实际上缺乏对医疗卫生事业进行公共管理的专业知识、专业信息和专业技能。例如，建立按病种付费的基础是动态变化的诊疗规范，而诊疗规范的基础又是大量由医疗机构垄断的处方信息，不但医保机构很难推行这一科学而具有激励性的付费机制，医药价格管理部门也同样缺乏医疗服务和药品生产流通的成本信息，因而也难以制定出科学合理的医药价格。多部门治理的格局固然能造就一定的制衡，但是，在更多的情况下导致政策制定与实施的相互掣肘，对医疗卫生事业造成了诸多不利的影响。
在党的十七大报告中，胡锦涛总书记将管办分开列为医疗卫生体制改革的四项基本原则之一，为我国医疗卫生事业管理体制的变革指明了正确方向。不仅如此，在医疗卫生行政管理和监管体制的改革上，我们同样必须牢记胡锦涛总书记在十七大报告中提出的“加大机构整合力度，探索实行职能有机统一的大部门体制，健全部门间协调配合机制”的改革精神，抓紧在近两年内完成众所期盼的医药卫生大部制的组建工作。据此，课题组在《医改重大问题之六：大部制》的研究报告中，提出如下政策建议：
在管办分离得到落实的前提下，医药卫生行政部门应该也必须成为医疗卫生事业全行业的监管者，因此，医疗卫生监管体系的整合必须提上议事日程。这一整合的必然选择就是“卫生大部制”，而“卫生大部制”的可行组织形式可以是国家健康委员会。
（课题主持人：金碚；主要执笔成员：金碚、余晖、朱恒鹏；提供意见专家：王延中、郑秉文、黄群慧、赵农、张其仔等。本政策建议由余晖执笔，朱恒鹏参与修改，金碚改定。全文完，详细内容请见本报网站。）
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医改的前世今生
这不是结束，但绝对算个重大的节点。
11月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）征求意见期业已完毕，中国社会科学院医改课题组赶在征求意见期结束之前，向决策层递交了一份名为《本轮医改若干重大问题的政策建议》的“奏折”。
作为“奏折”的执笔人之一，从上世纪90年代就一直关注医疗改革的余晖说，他正等待“医改方案的最终面目”。
等待始于十多年前。
医改元年：从营利到公益
1997年，在每个中国人眼里，因为香港回归而变得十分特殊和隆重。
不过，对于一直关注中国医疗卫生体制的余晖来说，这一年，还是医改元年。
此前的1996年底，中国召开了新中国成立后的全国第一次卫生工作大会，强调卫生事业要把社会效益放在首位；强调优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平等。
这次大会对医疗服务社会效益的强调，正是对上世纪80年代的医疗卫生体制改革方向的一次逆转。
上世纪80年代中期，改革开放刚刚开始，百废待兴，国家尚无足够财力投入到卫生事业建设中，当时的医疗机构不得不选择“给政策不给钱，按经济规律办事”的路子。
彼时，余晖正在读书。“按照当时中国的财力，医院能维持下去就不错了，政府除了勉强维持公费医疗和劳保医疗外，针对全社会的公益性医疗服务在当时就是奢谈，政府没有能力考虑。”
不过，十多年之后，这种把医疗卫生服务当成一般经济品的做法，让普通百姓饱尝“因病致贫、因病返贫”的痛苦，伴随的问题还包括：医疗卫生资源配置不合理，农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重持续下降。
这次大会的成果最终在1997年细化成了一纸公文。1月15日，国务院发布了当年的第3个红头文件，即《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（以下简称《关于卫生改革与发展的决定》），白纸黑字确定了我国卫生事业是实行一定福利政策的社会公益事业。
事实上，这份文件中确定的卫生事业的公益化方向已然延续至今。“即便是通俗的被分为政府派和市场派的医疗改革的不同派别，都认同医疗卫生事业的社会公益化方向。”余晖说。
十年后的2007年两会上，当时的卫生部部长高强也强调：“1997年的医改方向是完全正确的。”高说，其后的改革只是在此基础上，基于不同路径的选择。
不过，尽管方向正确，中国医改仍然举步维艰，以至于至今仍悬案未解。
医改基本框架的搭就
《关于卫生改革与发展的决定》初步建立了“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”的“三医联动”的改革框架。
而全民医疗保险也在1998年以一种倒逼的方式催生。1998年，伴随着国有企业的改革，大量工人下岗，解决下岗职工的生活保障问题，成为国企改革不得不面对的问题之一。
在这之前的医疗卫生服务方面，城镇职工享受公费医疗和劳动保障医疗，其筹资渠道主要来源于企业与国家。不过，在大量企业破产后，一直与企业挂钩的上述两种医疗方式无法延续，在此情况下，城镇职工基本医疗保险呼之欲出。
“它是国企改革的派生物。”余晖说。
而关于推广城镇职工医疗保险的内容，最终由一份名为《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的文件所确定。这份由国务院1998年底颁布的文件明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。
与上述两种医疗保险制度不同的是，城镇基本医疗保险与企业脱钩而走向社会化，简言之，后者的能否偿付与职工所在企业的运行状况没有直接关系。
不过，全面的医疗卫生体制改革框架的搭就，还要等到2000年，当年2月，包括卫生部在内的八个部委，联合下发了名为《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的文件。
值得一提的是，这份文件提出了至今仍在坚持的医疗改革的基本路径，比如政事分开、医药分家、管办分离、加大社区医疗机构建设等内容。
当年7月，时任国务院副总理的李岚清在一次工作会议上说，要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，用低价优质的医疗服务，满足群众基本医疗服务需要。
“这一次，医疗改革开始全面推进，医保、医疗机构和医药‘三医联动’。之前，配套机制跟不上，医改不可能成功。”
在余晖看来，从1997年到2000年，中国医疗卫生体制改革的框架基本搭建完毕，“我们此后的医疗改革，在大政方针和基本原则方面，都是延续而不是转折。”
2005年后的全民医改
2003年，那场不愿被国人回忆的惨白色的非典疫情，给当时的中国医疗卫生体制一记猛锤。
一位名叫戴维·墨菲的美国人在《远东经济评论》上撰文称，“非典让中国政府认识到，改革国家医疗卫生体系迫在眉睫。”
这位美国人的观点并不孤独。其实，就在非典疫情爆发前不久，李岚清副总理就曾表示，中国正在建立新型农村合作医疗制度。中国也已然认识到，在广大的农村地区，医疗卫生服务缺位的情况已非常严重。
随后而来的非典证实了中国政府官员的担忧，被忽视了20多年的国家医疗卫生体系，在国民遭受疫情突袭的关键时刻几乎难以应对。
非典期间代替张文康担任卫生部部长的“铁娘子”吴仪，当时向世界卫生组织官员表示，进一步健全国家医疗卫生体系是中国的当务之急。
最新一波的医改分水岭通常被认为是2005年。
从2005年开始的新一波医疗改革，增加的新内容是覆盖全民的医疗保险，在2003年农村居民的新农合之后，2007年在全国300多个城市开始推行城镇居民医疗保险试点，一个覆盖全民的医保网络开始构建。
2005年，掀起医疗改革大震荡的是国务院发展研究中心，《中国青年报》报道称，国研中心的研究报告得出了一个惊人的结论：中国医改不成功。
随后，最终增至16个部委的医改协调小组成立。来自中外的八个非官方医改小组陆续接受政府委托，建立了八套医疗改革方案。在征求意见稿出台后，社科院的建议稿也交到了相关部委。
这些医改的非官方参与者被简单地划分为市场派和政府派，而最先树立旗帜的还是卫生部。
2005年5月，时任卫生部副部长马晓华强调“医改应该政府主导”，随后，卫生部下属的一份报纸又撰文称，“市场化非医改方向”。此后，医疗体制改革的政府派和市场派的争论一直未消停。
在余晖看来，简单的划分“政府派”和“市场派”并不十分科学。他的理由是，“虽然我们被称为市场派，其实我们也强调政府加强对医药行业的监管和增加对城市居民、新农合以及医疗救助的投入，发挥公立医疗保险的作用，通过付费机制的完善更有效地购买各种医疗机构的服务。”
不过，余晖觉得，最为珍贵的是，“大家有机会对医改畅所欲言”。 就是这一波的医疗改革，被余晖认为具有“准公共政策过程的性质”。
“前几次医改，话语权掌握在政府手里，这一次是广开言路。”
最广泛的言路渠道在10月14日开通，涉及每个国人利益的医改征求意见稿公布，“每个人都可以提意见”。截至意见征求期间结束，共有35260条意见摆放在了相关部委的办公桌上。
“我们就等尘埃落定吧，现在最重要的就是医改方案由谁来评估，按什么标准来评估。”他的预测是，最终的医改方案可能最晚会在明年两会前出台。
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