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新医改方案打多少分？
汪言安
11月7日，身为哈佛大学公共卫生学院教授和清华大学公共管理学院教授的刘远立在其组织的“中国医药卫生发展与改革研讨会”上，表示可以给正在征求意见的新医改方案打80分。
刘远立打出的分数随即遭到了中国最大的医药商业企业九州通集团副总裁牛正乾的反对。在牛正乾看来，新医改方案中以“四梁八柱”作为总体目标和基本框架的提法自相矛盾，基本没有实现的可能，“我打的分数肯定不及格”。
刘远立是新医改参选方案中清华方案的主笔者，同时也是哈佛大学中国卫生项目的主任，在业界素有“发展与建设派”之称。他认为打80分有充分的依据，在他看来，方案能在全民范围内征求意见，目前全世界其他国家没有一个可以做到，其民主决策的程度可以打满分。
另外，方案设计的目标明确性、基本原则与指导思想也至少能打到85分以上。但刘远立也不客气地指出，在针对目标的有效解决措施方面，最多只能打到55分。“四项分数平均，80分左右。”他说。
海南省医院协会会长刘庭芳教授也站在了刘远立一边，明确表示对牛正乾的观点“不敢苟同”。刘庭芳认为，新医改方案主体内容的设计已经基本接纳了各个社会阶层的意见和建议，已经是一份“相当好的方案”了。
在清华大学研讨会上的观点冲突，只是这一个月来社会各界争议新医改方案的一个缩影。11月14日，是新医改方案征集意见的最后截止时间。
实际上，自10月14日新医改方案公开征集意见以来，方案制定者首先迎来的是对这部方案设计 “看不懂”、“太虚”的激烈批评，批评的声音几乎是一边倒。
“不及格说”也是近一段时间来各阶层对新医改方案评价的最主流的声音。就在此前的10月30日，来自各地医药界的19名全国人大代表、政协委员齐聚北京，对新医改方案进行了一场专题研讨。
大部分参会企业家对新医改方案提出了激烈的批评，比如认为建立“药物基本制度”的内容，有重回“统购统销”计划经济时代的可能，需要重新制定或做重大修改，并建议具体承担这项工作的部门不能与方案的内容有利益关系，抛弃目前由16个部门共同制定的方法。
11月6日，中国保险业巨头也汇聚北京。商业保险界人士认为，新医改方案中，把商业保险定义为基本医疗保险的“补充”，弱化了商业保险的地位，是对其的“不公正待遇”。
官方对外界一边倒的批评并没有做任何的公开反驳，只有一些参与医改协调小组的官员在最近召开的几次研讨会上稍稍做了辩解。卫生部规财司一位副司长就表示对“不及格说”感到委屈。他透露，在这两年里，医改协调小组还是做了很多工作，比如组织人员对全世界所有模式都进行了具体的分析研究，也发现没有一个模式可以在中国用得上。
这位副司长认为很多持反对意见的人只是带着“事不关己”的心态，出言难免草率。但他也承认现在的方案确实是一个部门妥协的结果，“不可能大家都满意，对于骂声已经有预期，只是没想到会这么激烈”。他认为这个方案也只是将来作为医疗卫生体制改革的一个指导性意见，并不会对地方的试点形成太多的约束，要相信“只要改革就会有一点成果”。
中国医药企业管理协会常务副会长、原国家经贸部医药司司长于明德也认为新医改方案不同段落出自不同利益部门的痕迹非常明显。他提醒说：“部门利益才是阻碍医改成功的关键。”实际上，新医改方案从制定到出台，博弈就从未缺席。
“基本药物制度”的利益之争
“基本药物制度”作为新医改方案中最重要的一部分内容，争议最大，多方博弈最为激烈。
10月21日，在全国政协召开的一场“基本药物制度”研讨会上，参与方案制定的两个核心部委卫生部与人力资源和社会保障部 （以下简称“人保部”）就基本药物建构思路进行了公开表述，但这两个部委之间意见并不一致。
人保部官员在这次会上，第一次公开提出了本部门观点，即医保机构作为药品的主要付费者，发挥其 “团购”力量，与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格，再配之约束性强的医保支付手段，以达到促使医疗机构使用基本药物的目的。
而卫生部有关负责人阐述的思路则是，基本药物由行政部门定点生产、直接配送，统一定价，且“强制”医疗机构使用。
业内人士都看得出，卫生部和人保部在基本药物制度上存在分歧的根源就在于重新编制的 《国家基本药物目录》上。对部委而言，谁掌握了基本药物目录，谁就可以主导基本药物采购、生产、供应等整个链条。
自2004年以来，医保部门就已经有了一部 《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称 《医保目录》），重新编制的 《国家基本药物目录》要考虑的是如何与原有的《医保目录》实现对接。
据了解，现行《医保目录》所列药品能够满足临床治疗的基本用药需求，遴选进入目录的药物与《基本药物目录》的原则基本一致，甚至两个目录的专家组成员也多数重复，因此可以断定两个目录的重叠性很好。
但为了在目录合并上占据优势，人保部的官员提出，如果重修《基本药物目录》，也应该成为《医保目录》的子目录。
除此之外，在新医改方案中，有关基本药物的生产供应模式的表述，也成为利益相关者的博弈焦点。
卫生部有关人士在阐述基本药物生产供应保障机制时提出，由政府组织对基本药物实行招标，定点生产、集中采购、直接配送。
这一政策表述让很多医药企业的老总们产生了恐慌。山东绿叶制药集团董事长刘殿波就担心如果采购和配送的主体最后变成了政府，意味着本需要更加市场化的医药购销领域一下子又回到了“统购统销”的计划经济模式。更加可怕的是这种做法会“大大增加政府行政权力和寻租空间”。企业家们认为这是一种倒退，并试图通过联合上书的形式来引起政策制定者的关注。
在政策制定者看来，建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购，这将规范药品的生产，保障基本药物的供应，同时还将减少药品流通的中间环节，有利于挤掉药价中的水分。
因为这项制度触动到切身利益，医药企业对其抵触很大。他们反驳说，政府作为行政管理机关，对药品的定价不可能真实反映市场情况。三年来，国家发改委对药品降价20多次，但未取得任何实质性效果，由此可见，政府对药品价格的管制是失败的。
对此，刘远立教授也提醒“不要过分夸大基本药物制度”，刘是WHO千年发展计划中“基本药物可及性”研究的主要成员之一。他说，基本药物制度是针对非洲国家提出来的，目的是为那些还没有任何药品供应、配送与流通体系的贫穷国家的人民健康提供保障，而中国显然已不在其列。
公立医院如何改？
在新医改方案中，对于推进公立医院改革试点的表述是 “落实公立医院独立法人地位”，“建立和完善医院法人治理结构”。
对于法人治理结构的提法，学者和医院管理者都认为是新医改方案中的一个亮点，但如何落实这一点，新医改方案中并无具体表述，很多人对能否真正实现医院独立法人地位感到悲观。
九州通集团副总裁牛正乾就认为，建立和健全公立医疗机构的法人治理结构，首先要落实“管办分离”原则，实现行政脱钩，即公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，目前公立医疗卫生机构在组织上处在事业单位的行政化旧体制中，然而在运行上处在没有完全市场化的商业化状态。行政化与商业化的组合扭曲了公立医疗机构的行为。
管办分离、政事分开是公立医院改革的一个重要原则，但事实上“管办分离”是最难以做到的。另外新医改方案中还处处充斥着 “政府加强行政干预”等自相矛盾的提法。
如方案中就明确要求对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。这些都被舆论认为是卫生行政主管部门还是企图加强对公立医疗机构的行政干预。另外，收支分开的前提是政府加大投入，必然需要在“坚持政府主导”下加强监管，这样就进一步赋予政府某些行政部门更大的权力，很容易通过改革的形式实现了 “行政权力部门化，部门权力利益化，部门利益法制化”。
新医改方案强调公立医院以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心，逐步建立规范、科学、高效、有序的医药卫生机构运行机制，同时强调降低收费标准，药品实行差别加价、零差价、取消加成。
支持者认为，要实现“公共医疗卫生的公益性”，政府就应该对医院严格考核、直接补贴、控制药物使用。
牛正乾质疑，在十七大报告中，胡锦涛总书记明确提出“坚持公共医疗卫生服务公益性”的原则，这一原则完全符合社情民意，但在新医改方案中，相关部门却偷换概念，把“公共医疗卫生服务公益性”偷换为“公立医院要以维护公益性为核心”。导致公益性的主体不分，实际上公共医疗卫生服务或医疗卫生服务的公益性，与医疗机构是否具有公益或公立性质完全是两回事。
刘远立教授也支持这一观点。他认为公共医疗卫生服务是一个产品，医疗机构是生产产品的单位。公共医疗服务的公益性主要是通过政府加大对医疗保险的投入或者全民医保来实现，而与医疗机构的产权并没有太大的关系。“公益性的体现，不一定由政府主导来实现。笼统地谈谁来‘主导’不妥。”
刘远立教授表示，政府应该做的是大力发展和改革规制与监管体系，尽快制定出台《健康促进法》，更好地实现“健康公平”，这些由“政府主导”来完成最合适。
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来源：经济观察网
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