本报记者 王世玲

　　编者按

　　新医改讨论演绎出一种逻辑：国家要保障公众基本医疗权益，而社区卫生服务就是基本医疗，那么，政府要投资建设社区医疗机构。

　　谁是社区医疗的最有效参与者？多数国家基本卫生服务以私人投资为主，政府投资为辅。如果过于强调政府直接投入举办社区医疗，将对社会资本产生“挤出效应”——没有竞争也就没有效率。

　　医疗的公益性不等于医疗机构的公益性，所有的社区医疗机构应享受同样的待遇。

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　　“比较满意。”家住北京市朝阳区酒仙桥大山子社区、70多岁的余大妈和家人轻舒一口气。

　　余大妈患有心脏病、高血压等多种慢性病，平时到北京协和医院看病。这次，余大妈坚持要到社区医院——普祥医院治疗。“服务、价格公道、离家近，关键是治疗水平也令人放心”。

　　这所医院是一家社会资本参与举办的社区医疗机构，即民营的营利性社区医院。

　　相比高端医疗服务，基层医疗卫生具有更强的公益性，也就是不挣钱或微利。“大力发展社区基层卫生服务”是新医改讨论和政策制定中的一个核心议题。争议在于，社区医院只能由政府直接举办？

　　“社会资本的逐利性并非前进的阻碍，在有效监管下反而提升社区医疗效率。”北京大学医学博士、北京普祥医院院长阎衡秋称。

　　民营涉足社区医疗

　　普祥医院的前身是原电子工业部十一所职工医院转制后，一家定位高端医疗的私人医院(如挂号费500元)，称作嘉福宝医院。但经营三年，门可罗雀。

　　深处小区内部的地理位置，并不适合发展高端医院，“与社区居民的需求无法对接”。

　　酒仙桥地区是1950年代初期建立的电子行业聚集地，共有九个社区组成，人口密度比较大。该地区基本上都是电子行业的老职工宿舍，社区内的建筑都是在上世纪五六十年代所建，是个典型的老龄化社区。

　　“居民们迫切需要社区卫生部门的便捷服务。” 阎衡秋分析，在这个区域内，一些老年人的常见病、多发病以及一些常见的慢性疾病和其它一些老年性疾病比较常见。

　　“接手”嘉福宝医院的投资者，将新医院定位为大山子社区医院，面向周边居民提供便捷而价格合理的服务。该医院的主要服务内容包括：常见病、多发病的就医需求；疑难病和急重症及时转诊；提供基本的公共卫生防疫项目；提供健康知识指导等。

　　这所面积达3000平米、外观呈现欧式建筑样式的三层“小洋楼”，自此被改造为一个“五脏俱全”的社区医院，建立了相对齐全的内、外、妇儿、中医、口腔、儿保等科室，追加投资，更新和添置了医疗设备。

　　“民营式”社区医疗服务模式

　　“在我们周围1000米范围内，有7家大小不等的公立医院，如离三甲医院华信医院1000米，而距高家园社区卫生站仅400米。”2005年10月，每日门诊量只有十余人。

　　为了得到信任，普祥医院聘请了多位三甲医院退休医生坐诊，并且“请到”三甲医院知名专家不定期坐诊。

　　普祥医院还想出了各种便民服务招数。其中包括全天候，无假日/24小时服务，夜间急诊(内科、外科、妇科)。

　　“这些服务看起来不起眼，但是受社区居民重视。”阎衡秋称，周边社区医院一般周六日休息，并且平时5点关门，无夜间门诊，无法为社区居民提供一些简单的应急医疗服务，例如发烧、手指割破、急性腹泻等。

　　此外，大山子居民可以从普祥医院获得家庭病床、社区内上门医疗服务、药品预购服务、OTC药品(非处方药)免费送药上门、免费测血压、代办医保变更、免费为周边居民进行健康咨询、定期邀请著名专家为居民进行各种疾病防治讲座等。

　　目前，大山子社区内病人在普祥医院首诊率大幅上升，超过60%，远高于北京市社区首诊10％－25％的水平；2008年4月门诊量突破150人次/日，床位使用率达到80%。2006年推出会员制后，目前拥有将近3000名会员，而大山子社区约3000户人，平均每户有一位会员，而且吸引了周边其他社区的许多居民把医保转到普祥。

　　普祥取得了酒仙桥街道办事处和大山子居委会的认同，被作为典型机构承担接待任务。例如，两癌筛查试点单位、外来人口小孩疫苗接种定点、流感疫苗接种定点、区委书记和卫生局长检查预防保健工作定点等。

　　社会资本与公益性不矛盾

　　民营、营利一定对立于“公益性”？

　　11月7日，普祥医院大门口挂着一条红色横幅悬，上写“免费为60岁以上居民接种流感疫苗”。在医院另一侧入口处，另一条红幅字已略显褪色——“免费为妇女两癌筛选”。

　　“免费”是一种市场营销手段，但客观上，周围居民得到了优质的公共卫生服务。

　　如为60岁以上老人接种流感疫苗等公共卫生服务项目，社区医院直接从所在地的疾控中心领取疫苗，每接种一位居民，财政补助该医疗机构注射费5角。

　　“有些公立社区医院对提供这类公共卫生服务项目并不是热心。”一位曾在公立医院工作过的医生表示，不热心表现在，公立社区医院对政府免费提供的公共卫生服务，如免费接种流感疫苗，不向居民宣传，有些社区居民根本不知道有此项服务。有居民听说了，前去询问，有时候被其以各种理由劝回。

　　周围公立社区医院人员运行经费国家“包”着，医务人员拿固定工资(北京市为每人每年平均4.5万)。

　　“本来在10月底为60岁免费接种流感疫苗就停止了，但现在延长到11月15日。”上述医生对记者表示，“我们服务态度好、服务质量也不错，很多街道社区委员都推荐其居民来我们这里接种疫苗。”

　　阎衡秋称，公益性内容并非只有国有社区卫生机构才能做好。

　　社区医疗垄断误区

　　社区卫生服务体系解决路径为何？存在两种思路：一是政府直接投入，举办公立社区卫生服务机构，采取收支两条线，搭起这个框架，并配之考核措施提高其效率。二是政府购买社区卫生服务，无论公私，各种医疗机构公平参与竞争。

　　“社区卫生服务机构实施收支两条线管理，是当前彻底断绝社区卫生服务机构趋利行为，促使其公益性回归的唯一有效手段。”华中科技大学同济医学院姚岚所作的课题，对早期上海、北京试点社区医院收支两条线调研后，显示如是结论。如该课题显示，经过收支两条线管理的实施，各个机构在改革后的一年内出现次均门诊费用下降的效果。

　　而收支两条线的前提是，医疗机构必须是政府直接举办的公立医院。

　　但上述思路从试点和理论，也受到学者质疑。

　　“这种思路最大可能会导致腐败的制度空间出现。”北京大学政府管理学院教授顾昕是反对用“收支两条线”，来“包养”社区医院做法的代表专家。

　　“今年五一期间，我走访了北京市三家政府包养的社区卫生服务中心，居然没有一家在营业。”人力资源和社会保障部社会保障研究所助理研究员董朝晖表示，而离某社区卫生服务中心不远的一家民营诊所，正忙得热火朝天。“到底是公立的机构还是私立的机构能够真正为老百姓提供服务？”

　　以阎衡秋为代表的民营社区医院经营者，并不赞成“卫生公益性等于医疗机构公益性，并等于公立医院”的逻辑。

　　中国经济体制改革研究会医改课题组亦指出，在绝大多数发达国家，初级医疗卫生服务是相当市场化的。即使是在实施全民公费医疗(例如英国)或者全民医疗保险的国家(例如澳大利亚)，基层卫生服务也主要是私人开业的，以私人投资为主，政府投资为辅。

　　“行政垄断下的基层医疗机构必然缺乏活力。”董朝晖分析，实际上，基层卫生机构比二级以上医疗机构更具备市场化的条件，因为一是技术门槛低，二是投资门槛低，三是服务半径小，四是医患之间的信息不对称不严重。

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