本报记者 王超报道

　　千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面

　　日前，让人等候近两年之久的新医改方案（征求意见稿）终于面世。而它的面世却没有赢得更多的掌声，反而招来一片嘘声。

　　在这份“看不懂”的报告中，指导性的意见、判断性的结论、对前景的美好规划占据了绝大多数的篇幅。虽有一些让人眼前一亮的方案，但是与其配套的操作性文件和规定，并未同时出现。文中甚至出现前后矛盾的地方。

　　人们开始陷入迷惑，医改应走向何方，在医改中让人眼前一亮的方案是否能够实施呢？《中国产经新闻》记者走访了两位医改专家，共同探讨新医改方案。

　　基本药物应走向竞争体制

　　 “对于绝对的统购统销模式对药厂来说未必是一个好事，药厂需要的是一个更适于竞争的环境，这样才能对药厂和对百姓都有好处。”江西济民可信制药厂江西分公司销售刘姓经理对本报记者说道。

　　 “基本药物还应选择多元化的、基于市场竞争的集中采购模式。” 10月31日，北京大学政府管理学院教授顾昕在接受《中国产经新闻》记者采访说道。

　　在医改方案刚一出台，顾昕就对基本药物制度提出异议，并称其为此次医改中的两座独木桥之一。他说：“实行定点生产、统一定价、集中配送、合理使用，这样一种模式既不能解决‘以药养医’的痼疾，又将在医药生产和物流企业中引起极大震动。”

　　据顾昕介绍，我国早在几年前就已经开始实施基本药物制度了，并先后出版了4个版本的《中国基本药物目录》。载入目录的基本药物，也正是公立医疗机构所使用的大宗药品。但是在这些基本药物中相对廉价的产品，却无法在医疗机构中得到广泛使用，无法形成规模效益，进而使其大量退市。“既然没有医院愿意使用，也就没有制药企业愿意生产，更谈不上配送了。”顾昕说。

　　《基本药物目录》在合理用药的指南上也没有发挥充分的作用。中国有关药品滥用（尤其是抗生素滥用）的研究和报告可谓触目惊心。“因此，我国在基本药物制度上不是一个‘建立’的问题，而是如何让业已建立的制度真正发挥作用的问题。”顾昕说。

　　然而，《方案》将“建立基本药物制度”的重点放在了基本药物的遴选、生产、采购和配送上。虽然在一些政府部门官员看来，实行定点生产便于政府监管，能确保群众用药安全性。但是这种体制也存在诸多种弊端。

　　“实际上，无论是世界卫生组织的建议，还是国际的经验都表明，充分利用市场机制和民营部门，鼓励医药生产和流通领域的竞争，对于实现基本药物的供应保障，都起到了很好的效果。”顾昕说。同时，他建议政府应该取消对医疗机构药品（无论基本与否）加价率的管制，代之以对药品最高零售价的管制，同时辅之以医保机构付费机制的改革，那么医疗机构自然会关注所采购药品的性价比。一旦如此，各种多元化的、基于市场竞争的集中采购模式将会应运而生，基本药物的价格自然会下降。

　　收支两条线不可取

　　 在“药”饱受非议之时，“医”也未能幸免。

　　按照方案，今后将推进公立医院管理体制改革，落实公立医院独立法人地位，并探索实行收支两条线的财务管理办法。

　　 不但医院对“收支两条线”模式不乐于接受，老百姓也提出了合理的疑问。“医院完全靠财政拨款，医生工资也完全来源于财政，相当于减少了原有的福利，会不会将这些转嫁到我们普通患者头上呢？”北京市海淀区钟女士提出这样的疑问。

　　“这是完善医院治理结构的去行政化和收支两条线的再行政化被写在了一个部分。”这也是顾昕所谈到的第二座独木桥。

　　“实行管办分开，完善医院法人治理结构，首先要明确所有者和管理者的职权。按照这一原则，未来的卫生行政部门承担全行业管理者，而不是所有者的职能。但是如果实行收支两条线管理，实际上又把所有者和管理者的职权聚拢到一起了。”中国经济体制改革研究会公共政策研究部主任余晖进一步解释说。

　　“收支两条线行不通，在征求意见的时候遭到了广大医院的强烈反对。”顾昕说。在大中型公立医院中实行核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助。但这些在市场经济的大环境中，无论如何是不可能的。“很多医院哪怕实际上有盈余，最后也会在账目上弄成‘微亏’。而且，依照如此做法，会导致医院和医护人员极大地丧失工作积极性。”

　　那些状况不好的公立医疗机构和城市社区医院虽然愿意这样做，但最终只会害了它们。顾昕说：“这种思路可以实行的前提是政府砸大钱。这样一来，将使社区卫生服务体系局限在看病治病的范围内，而不是政府所期望的那样，把预防保健和门诊服务结合起来，也就是要做‘健康守门人’”

　　顾昕建议说，政府应该把资金投入到基本医疗保险之中，将推进基本医疗保险纳入门诊统筹，为老百姓看小病支付大约80%的费用。参保者在填写参保表格时自由选择定点普通门诊首诊机构，并且可定期更换。医保机构根据不同门诊机构所吸引的参保者人数，定期向它们支付人头费。总之，它们要竞争起来，为参保者提供合理的保健、诊疗和用药服务。

　　余晖也指出，管办分开的思路必须要坚持下去。今后要实行全民医保，医院的收入将大部分来自医保付费，如果公立医院采取收支两条线，势必会导致政府在开放医疗定点上有所偏颇。医院改革应放开所有制的桎梏，政府向何处购买医疗服务、向何处开设医保定点应以医疗服务质量为准，不能以所有制为准。

　　余晖建议，应将公立医院实行法人制，让医院成为管理者成为职业经理人，而不是公务员。同时，放开对民营医院的限制，使其能够进入医保领域，与公立医院形成竞争机制。

　　全民医保看近实远

　　 在这份医改方案中，自由职业者和已经相对稳定的外来个体工商户最关心的就是什么时候能够加入医疗保险体系。

　　刚刚出台的新医改方案，给了他们一丝期盼。在征求意见稿的第三款明确指出，医改的目标是完善医药卫生4大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

　　“这一目标是应该可以实现的。”余晖在接受《中国产经新闻》记者采访时表示。“到2020年，将建立比较健全的医保体系，覆盖率将超过90%。”

　　“走向全民医保能解决老百姓看病贵的问题，至少能够在短期内缓解。随着筹资水平和保障水平的提高，看病、吃药的大头将由医保机构来支付，老百姓看病贵的问题也将随之解决。”顾昕一直就是全民医保的推崇者，并称其为改革的突破点。

　　余晖等专家并不如此乐观。他们指出，虽然全民医保越走越近，但要想真正实现人人看得起病，还需要解决一系列的问题。

　　对于这个问题，北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩也有自己的看法：“改革开放30年，各行各业都在突飞猛进，唯独人均医疗资源没有增加。在目前国内对医疗服务需求不断增长的情况下，如果医疗服务跟不上，即使实现了全面覆盖，也有部分老百姓享受不到医疗服务。”

　　因此，他认为，如果新医改方案不能最大限度地调动社会资源，不能调动医务人员的积极性，不能保证包括医药机构及人员的可持续发展，那么，前面提到的目标，将“都是废话”。

　　 老百姓也对此身有体会，“我们希望医保能让我们这些一无所有的北漂也能进北京的医院看得起病，而且在报销额度和程序上能够做一些有利于老百姓的调整。我去年生了一场大病，报销起来真得非常困难。”北京进城务工李国斌对记者表示。

　　医保付费方式是必须要改革的另外一个方面。目前我国实行的是按项目付费的机制，这种机制极有可能导致“供方诱导的过度消费”。即：医生对患有同种疾病的医保患者和自费患者所开的处方中药物的数量和价格有很大的差别。“这将会对医疗保障体系造成巨大的冲击，如果不加以制止有可能会将其冲垮。”余晖说。

　　“医保经办机构应该想更多的付费办法，采取多元化的付费方式。按人头付费，按病种付费都是不错的选择。”余晖说。

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