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医改方案：一个空白，一个隐忧
无论是对公立医院进行产权改革，还是启动内部的管理体制改革，都不能缺少出资人到位这个关键步骤
《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》（下称“医改方案”）终于露出了庐山真面目，看了之后，感觉有一个重要的空白点和一个隐忧。
一个空白是：未明确公立医院出资人到位。
笔者以为，出资人到位，是公立医院改革的核心，只有出资人到位，公立医院的改革才能顺畅推进。无论是对公立医院进行产权改革，还是启动内部的管理体制改革，都不能缺少出资人到位这个关键步骤。
虽然医改方案提出“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”，但这里所说的所有者，与本文的出资人意义不同，所有者是政府的国资委，但国资委和公立医院之间建立责权关系目前看并没有找到路径：国资委只是资产管理部门，它并不能履行治理功能，更不能对公立医院进行科学的绩效评估。
而一个隐忧在于：价格放开和分级定价。
医改方案提出“规范医疗服务价格管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价”。
这里没有说明，医院自主定价的标准是什么。医疗是信息高度不对称的行业，患者根本没有能力识别哪些服务是必需的，哪些是被医生或医院诱导的，医生为了提高自己的业绩提成，必然极力诱导患者使用那些医院自主定价的服务，而弃用那些被政府定价的基本医疗服务。这将发生两种后果：要么是社保基金不埋单，则患者只能自己埋单；要么是社保基金埋单，那样社保基金会否在不久的将来像美国的医保一样面临破产呢？
另外，方案还提出“基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价”。
这里有个困境，如果药品价格并未显著下降，而医疗技术价值定得又很高，那么社保基金将更加吃不消，而如果是自费的患者，那更不知道怎么承担得起了。
笔者以为，对于不同级别的医疗机构和医生提供的服务实行分级定价，是个纯粹的伪命题。如果我们把患者看做是消费者，那么他获得的服务，只能按照服务的内容和结果来埋单，也就是说，你有没有看好他的病。如果三级医院没看好，却在二级医院看好了，那三级医院有什么理由、有什么脸面来要求获得比二级医院更高的定价呢？另外，现在大家都知道，很多专家是靠写论文成为高级别医生的，临床水平未必高明，那么患者是不是应该在看这些专家时支付比那些临床水平高却不会写文章的医生更高的成本呢？
（顾虎，医院高级管理顾问）
顾虎
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