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医改方向已明现实约束仍在
社论
新一轮医改方案日前全文公布征求意见。在经过多年争论和“医改市场化”试错后，新的方案坚持了公共医疗卫生的公益性质，明确了“政府主导”的方向，并提出公众基本用药将由国家统一定价。从大的方向来看，医疗体制改革的这条“中国道路”，正是为人所期待的。
医改关系到广大人民的切身利益，错综复杂。而在医改的四大核心内容中，争议最大的还是如何改革医疗服务体系，也即谁是提供公众基本医疗服务的主体——是民营还是公立？各层次医院职能又怎样定位？如何分工？在这些问题上，此前曾有过很多的借着“市场化”名义进行试错的行为。
市场化本身只是一种路径选择。错误之处在于，一些地方将市场化简单地理解成私有化和政府甩包袱，因此，在这种“市场化”的推动之下，一些公立医院也表现出了强烈的逐利冲动，从而造成医疗资源分配不均，医疗服务的社会公平性差，费用高涨，广大群众看不起病，影响社会的和谐发展。
纯粹“市场化”的医改思路之所以在中国行不通，有两个根本的制约因素——中国还是一个低收入国家，还有很多的贫困人口；同时，覆盖全社会的医疗保障体系未建立起来，已有的保障也是低水平的。另外，对医疗机构而言，“市场化”医改思路也无法解决以下两个问题带来的挑战。
其一，国家办公立医院的目的本是为社会提供基本的医疗服务，保障对弱势人群医疗服务的可及性。而私人投资医院是为了取得回报和利润，与公立医院的目标在很大程度上是不一样的。那么，如何将这两种性质和目标不同的资本结合到一起？这是一个挑战。
其二，怎样处理好引入市场机制和遵守医疗服务市场规则之间的关系，是另一个挑战。医疗服务市场有自身的特殊性：需方（病人）对医疗保健的需求是刚性的，这种需求无法代替、无法预测；而供方（医院或医生）具有天然的技术和知识垄断，扮演着需方代理人的角色，为病人作出疾病判断。信息的不对称使得患者与医院之间依然是一种不平等的关系。与此同时，医院对利润最大化的追求以及医生对职业道德的要求，两者之间始终存在着一种内部的张力，将其统一起来，并不容易。
事实证明，简单地将医疗机构市场化不能解决这些积存已久的问题。如果没有足够强大的保障公平的机制，单是推进医疗机构的市场化改革难免损害患者利益，容易造成医患关系对立。
考虑到以上情况，要实现覆盖城乡的、人人享有基本医疗的目标，必须同时发挥两种作用，即医疗市场既要有政府主导，同时也要有充分的市场机制，两者缺一不可。否则，美好的目标就会落空。这一点，新方案也已有强调，即明确了公平与效率的统一。
新的医改方案对于建立政府主导的多元卫生投入机制，已有较为详细的阐述。具体而言，是明确了政府、社会与个人的投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
具体来说，政府会在立法、规划、准入、监管、筹资、服务等方面发挥主导作用，对医疗市场进行宏观调控，引进竞争，合理配置医疗资源，引导供需双方向和谐的方向发展，同时，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
当然，事情也不是在否决了医改的“市场化”思路后就能得到妥善解决。尽管近年来财政收入大幅增加，但庞大的医疗投入，对于财政来说，仍不无压力。毕竟医院和医生不是生活在真空当中。从现实来看，很多的公立医院，基本的医疗设备、职工的工资、奖金及医院的运营费用，大都由医院自行解决，国家虽有补贴，也杯水车薪。
这样的问题其实也反映到了新的医改方案中。如该方案虽明确了面向农村的县医院和乡镇医院以及面向城市的社区医疗机构由国家财政负担，但财政投入仍然缺乏硬性指标。另外，卫生投入由“地方政府承担主要责任”，但很多地方的财政能否负担，仍是疑问。对医改来说，这都是一个很现实的约束条件。
需要强调的是，政府的主导作用不是要卫生管理部门自身办医院，现有的一些部属医疗机构应当脱钩，实行管办分离，卫生部门的职责是专司监管和服务，最大程度地保持市场的公平竞争，维护医疗机构和患者的合法权益。
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