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中国医改方案今起征求公众意见
本报记者 董伟
■承认八不足限定总目标
■医疗资源下沉成主基调
■逐步改革以药养医状况
■基本药物制度治理药价虚高
今天，国务院医改方案在网上公示并向社会公开征求意见。该方案直面当前医卫领域的矛盾，并针对性地提出了解决的办法。“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组办公室”在公告中称：“欢迎各界人士提出意见和建议，以便进一步完善。”
承认八不足 限定总目标
这份《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》肯定了我国医药卫生事业取得了显著成就，为进一步的改革打下了良好的基础，同时也承认它与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾。
这些矛盾表现在八个方面：城乡和区域不平衡、资源配置不合理、公共卫生和农村及社区医疗卫生薄弱、医保不健全、药品生产流通混乱、医院管理体制和运行机制不完善、政府卫生投入不足、医药费用上涨过快。
在这种认识的基础上，《意见稿》提出，深化医改的总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。基本实现这一目标的时间是2020年。
何谓“基本医疗卫生制度”？《意见稿》的回答是“四梁八柱”。“四梁”是指公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系；“八柱”则指医疗管理机制、科技和人才保障等八项体制。
医疗资源下沉成主基调
鉴于我国医卫领域的诸多矛盾和医疗资源的畸形分布，以及“基本医疗卫生制度”的目标限定，医疗资源下沉成为《意见稿》的主要基调，以期达到卫生事业的平衡、高效发展。
《意见稿》分别从城乡两个方面体现这种意图。在农村，政府加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。从而为农村地区的医疗卫生服务的供给提供保障。同时，新型农村合作医疗制度全面实施，并且不断提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力。
在城市，社区卫生服务将成为新型城市医疗卫生服务体系的基础。《意见稿》说，城市社区卫生服务网络将提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。
为了适应这种转变，政府将优先加大基层扶持力度，同时采取必要的手段促进资源下沉，比如采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。
《意见稿》中，城市医院将主要在急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面发挥骨干作用。
逐步改革以药养医
过去，以药养医体制虽然解放了财政，但是给老百姓带来了沉重压力，成为本轮医改讨论诟病最严重的问题之一。《意见稿》明确表示，今后将逐步改革以药养医制度。
这种改革将是逐步的、多种方式的。《意见稿》说，要通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。公立医院因此造成的亏空将采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施给予补偿。
要强调的是，《意见稿》规定，对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。而基本医疗服务价格的制定将按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务成本和技术劳务价值。
另外，对于公立医院的管理，除了严格预算管理外，将实行收支两条线的试点。具体为二十个字：“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”。
医务人员的积极性主要通过人事制度改革调动。即：推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。
政府投入增幅要高于财政支出增幅
政府投入被认为是本轮医改的核心问题。没有政府投入，“公益性”和“基本医疗”都无从谈起。《意见稿》对此的表述是：“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。”
医疗能成为民生新三座大山之一，跟政府投入严重不足有关；公立医院“公益性”淡漠，其借口也是政府投入不够。《意见稿》在明确上述原则的同时强调，新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。这也充分显示了医疗资源的下沉趋向。
在医疗服务方面，公共卫生将由政府筹资，均等化地向城乡居民提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
推出“基本药物制度”治理药价虚高
过去，老百姓看病贵主要贵在药上。政府虽然进行了20多次降价，都无法根除药价虚高的顽疾。此次，《意见稿》提出了“基本药物制度”的概念，并改革药品价格形成机制，希望能够把药品的生产销售拉到良性循环的轨道上。
基本药物制度指中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，纳入此目录的药品实行招标定点生产或集中采购，并直接配送至医疗机构，其价格“在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价”。
城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。
药品价格形成机制方面，《意见稿》称，对仿制药品（国内药品的主流，也是药价虚高的根源之一）实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。
《意见稿》公开征求意见时间为10月14日至11月14日，各界人士可用信函、传真或网络邮件方式返回意见。
本报北京10月14日电
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