公共卫生服务的制度化

　　特约评论员 顾昕（北京大学政府管理学院教授）

　　在这一轮有关新医改的争论中，多少还有一点共识。其中，政府必须为公共卫生埋单，这一点是不需要争论的。这一共识本身就是常识。许多公共卫生服务是面向人群的，例如疾病预防控制、健康教育、环境卫生、食品卫生等等，属于经济学中所说的"公共物品"。

　　还有一些公共卫生服务是面向个人的，例如妇幼保健、精神卫生、计划生育、应急救治等等，理论上可以向服务的使用者收费。但是由于种种原因，这些服务的使用者或者不愿意缴费，或者一时间无力缴费。可是，这些服务对于所有人，都有莫大的好处，也就是经济学所说的"正的"外部性。

　　无论如何，公共卫生服务要么不能、要么很难向受益者收费，而它们又是所有人都需要的，于是政府必须出资为这类服务的提供埋单。在各种版本的新医改方案中，我们不难发现这一常识的再确认。当然，这一次的再确认把政府应该埋单的公共卫生服务开列得比较详细。然而，仅仅重复常识，或者重新许诺，聊无新意。在公共卫生服务领域，真正具有新意的改革，必须就如下两大事项明确立场。其一，在医疗卫生事业中，为公共卫生服务的提供出资是不是政府的首要责任?

　　众所周知，政府的财力永远是有限的。在这样的情形，政府财政对医疗卫生事业的投入，是不是应该向公共卫生服务倾斜呢?道理非常浅显，但是一到现实之中，无理的情形却时常发生。很多人都知道，江苏省有一个宿迁市，非常有名，因为那里的政府在很多年前就把许多公立医疗机构都卖了。于是，质疑的声音不绝于耳。更为要命的是，宿迁市的主管干部们，必须经常面对来自省政府甚至中央有关部门的冷言冷语。毫无疑问，哪怕是长官们疑虑的眼睛，都会对下属的勇气和道德良知提出严峻的挑战。

　　其实，宿迁的民营化，道理很简单，也很充足。在财力不足的情况下，既然政府无力投入医疗机构，为什么不能放它们一条生路呢?在有限财力的约束下，政府首要的责任是为公共卫生服务的提供出资。宿迁市何罪之有?在宿迁市，公共卫生服务的政府投入制度化。专门的公共卫生服务机构姑且不谈，宿迁市的乡镇卫生院均由两部分组成，实行"一院两制":一部分是民营的医疗服务部，另一部分则是公立的公共卫生部。后者的绝大部分运营经费来自政府预算，以预防保健为专业的人终于心情舒畅了。

　　其二，政府在公共卫生服务上的支出，究竟应如何花出去?对这一问题，还是一根筋，只有一个答案，这就是"养人建机构"。公共卫生服务机构都是公立的，而政府新医改方案已经明确提出，公共卫生机构实行全额预算管理。

　　然而，我们已经知道，很多公共卫生服务是面向个人，因此哪怕是政府埋单，完全可以采用补需方的方式，推进其普遍提供，也可以采取狭义的"补供方"方式，也就是政府购买的方式，由财政为所有提供了这类服务的医疗卫生机构(无论是公立还是民营)提供补贴。

　　笔者在很多地方调查时，看到不少公立的免疫接种中心，常常是灯火通明，但却空空如也。实际上，针对计划免疫这类公共卫生服务，完全可以向所有需要免疫的民众发放"免疫券"，然后由他们自行选择医疗机构注射疫苗。医疗机构为了竞争来自政府的免疫费，自然会想方设法为民众提供良好的服务。