医改供方改革治标不治本

　　特约评论员　顾昕（北京大学政府管理学院教授）　

　　很多新医改的议论和措施聚焦于医疗服务机构，简称“供方”。一种流行的改革思路是，通过强化政府主导来恢复（公立）医疗机构的“社会公益性”。与此同时，不少关于医改的议论聚焦于“以药养医”、“医德”、“医疗机构收入最大化”等问题，其思维深处在于让白衣天使们365天当天使，甚至当义工。

　　供方改革的举措林林总总，可以列举如下：控制医药价格，采取行政手段降低医药（尤其是药品价格）；实施行政整顿，打击不正之风甚至商业贿赂；建立平价医院，为弱势群体提供低价医疗服务；增加对公立医疗机构的投入，希望它们不再盯着病人的腰包；反对医疗机构市场化和民营化，不让它们赚钱；推行“收支两条线管理”，让医疗机构的收入预期服务量脱钩；等等。这些措施，表面上看似乎是切中了要害，在很多情况下也受到民众的欢迎。

　　但是，这些措施，很多是治标不治本。原因有二：其一，很多措施一味要求降价，或者力图打压医疗机构追求收入的努力，显然不会受到供方的欢迎；其二，既然这样的改革措施不大受供方欢迎，政府也就没有办法，只好通过掌控资源配置和行政管理的权力，力图引导（甚至指挥）医疗机构回归“社会公益性”。简言之，回归计划体制。

　　一般来说，这样的“改革”如果试点，有可能产生某种“试点效应”，因为有关主管部门出于政绩显示的考虑，绝不希望试点失败，大多会集中资源，而且还会想方设法根据民众的需要设计好考核指标，也会尽心尽力地对试点机构进行考核。但一旦试点推广，问题就来了。首先，参与游戏的机构多了，但资源总是有限的，集中在有限几家机构有失公平，但撒胡椒面肯定效果不彰。

　　其次，机构多了，差异性就大了。无论考核指标如何设计，总免不了一刀切的问题。实际上，有一些管理经验的人都知道，即使是在一个大的机构内部，要设计一套指标对其不同的部门（例如大医院中的不同科室）进行公平公正的考核，都不容易。我们怎么只能指望一个政府部门对形形色色的医疗机构一碗水端平呢？

　　再次，即便考核指标完美，考核的环节也会出问题。上有政策、下有对策是生活中的常态。一旦考核指标确定下来，被考核者一定会想方设法迎合，猫腻会层出不穷。在试点时，被考核者和考核者都有限，政府部门睁大眼睛监管就是了，一般不会出什么漏子。但是，一旦参与游戏的人多了，而政府部门的眼睛有限，于是猫腻的空间就大了。

　　最后，加入考核者或者监管者参与猫儿腻，问题就更严重了。考核指标越复杂，参与者越多，游戏过程越复杂，掌握权力者（无论大小）上下其手的可能性越高。

　　因此，单纯从医疗服务的提供者打主意，整天希望平价，搞命令与控制，以此来寻找新医改的思路，是没有前途的，到头来都会“基本不成功”。凡是政府人为打压某种物品或服务的价格，或者实施价格管制，那么这种物品或服务一定会出现短缺，因此有些人为了享受这种服务，一定会出更高的价格，这样一来，这种物品或服务的“黑市价格”就出现了。“以药养医”、“供方诱导过度消费”甚至“商业贿赂”，根源都在这里。

　　要知道，让白衣天使们365天当天使是不现实的，也是不人道的。医疗体制改革的关键，不是一味地让医疗机构降价，整天要求医护人员少拿钱甚至当义工，或者政府整天盯着医疗机构，而是要设计一套机制，让医疗服务提供者在获得较高收入的同时以符合社会公益的方式行医。