建立风险管控平台：商业健康险提供配套服务

　　方华

　　商业健康险的发展方向，2008年全国保险工作会议已经明确，保险公司要发挥自身专业化优势，积极参与社会保障体系建设。

　　根据监管层的思路，2008年，健康险发展需要立足于满足基本社会保障之上的保障需求，主动加强对外协调，争取政策支持，充分发挥商业保险的优势。

　　作为国内首家专业健康险公司，人保健康已经积极参与城镇职工、城镇居民基本医疗保险以外的补充医疗保险业务，满足其基本保障以上的需求，并积极拓宽服务领域和扩大承保人群，其在广东湛江的试点成为商业健康险公司发挥商业保险优势的突出案例。

　　2007年，广东分公司成功承保了湛江市直国家公务员补充医疗补助保险、企事业单位职工医疗大病救助保险。

　　对商业健康险而言，风险的不确定性是各大险企面对的共性难题。在湛江医保项目中，人保健康依据专业化经营思路确立了专业化的管理流程和实务操作，并提出构建风险管控和服务平台，使之成为参与城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和其他社会医疗保险管理服务平台的构思。

　　人保健康广东分公司负责人介绍，这一构思首先是建立“征、管、监、用”相分离的运行机制，将风险管控重点确定在医疗服务的提供者，即各级医疗机构上，通过与医疗机构展开合作遏制医疗保险的风险源头。

　　其次，保险公司由被动事后费用审核变为主动的全过程监控，通过在医疗机构设立驻院服务代表这一医疗保险‘看门人’，积极参与参保人的医疗管理，确保医疗资源合理使用。

　　“通过建立这种新型的风险管控体系，可实现最有效的医疗保险运作模式———管理成本、医疗资源和保障服务的最优效能。”该负责人介绍说，最明显的效果在于有效遏制医疗风险和道德风险，并大幅降低行政成本，且定点医院制度和驻院服务代表制度采用的实时报销方式，有利于吸引消费者参保，扩大保险覆盖面。

　　目前，人保健康已经搭建好的风险管控和服务平台正在按照最初的设想顺利运行。据人保健康广东负责人介绍，在此基础上，利用搭建好后的风险管控和服务平台，将来还能够为当地政府提供一系列配套服务，如无偿为政府承担基本医疗保险的风险管理和服务工作、配合政府启动城镇居民基本医疗保险、为新型农村合作医疗提供服务、引入健康管理理念、建立医疗保险信息库，联手政府举办关于社会保障体系建设的专题研讨会及宣传活动。

　　目前，湛江市政府正在推行城镇居民基本医保试点。该负责人表示，专业健康险公司完全可以像运作补充医保业务一样，利用现有的风险管控和服务平台，为居民基本医保提供风险管理和服务。同时通过整合政府行政资源和专业健康险公司的优势，在政府不需要增加投入、只需承担监控职能成本的情况下，就能在管理模式上实现价值创新，并为开办城镇居民大病救助补充保险奠定基础。

　　“以健康管理为例，通过为参保人提供健康教育、健康评估、慢性病管理、健康咨询、健康讲座和绿色通道等健康管理服务，有助于逐步建立社区卫生服务中心与合作医院、地方医院与国内省内著名医院间的双向转诊制度，引导慢性病患者在病情稳定时期在社区进行诊疗和管理，切实解决‘看病难，看病贵’问题，提高人民的健康水平和生活品质。”

　　该负责人进而透露，以湛江市补充医保业务为基础，人保健康广东分公司将建立覆盖湛江全市各定点医院的专业医疗保险信息管理网络系统，积累医疗保险数据，并运用自身的专业信息技术和精算技术，对各类医疗保险制度的运行态势进行预测，对医疗资源的利用与分布状态进行定量和定性分析，以此为当地政府提供决策依据。