中国人寿河南省分公司积极参与城镇居民补充医疗保险

　　近期，在河南郑州、洛阳、南阳三地被国务院确定为全国首批城镇居民基本医疗保险试点城市之后，经积极协调，郑州、洛阳两地政府出台相应管理办法，允许商业保险承办城镇居民补充医疗保险。中国人寿河南省分公司在前期参与城镇职工补充医疗保险的基础上，积极承办城镇居民补充医疗保险，目前已进入制卡收费阶段，郑州、洛阳两地参与商业性补充医疗保险的人数已占尚未享受其他形式基本医疗保险群众的14%和36%。

　　一、主要做法

　　（一）科学测算保费。保险公司专门聘请复旦大学等高校专家，对商业保险机构参与城镇居民补充医疗保险的收费标准进行准确测算，该收费标准已被郑州、洛阳市政府采纳，并纳入相关政策规定中。

　　（二）签订保险协议。基于互惠互利、风险共防、信息共享等原则，保险公司与社会医疗保险管理机构签订保险协议，明确双方的权利和义务，包括补充医疗保险缴费标准、保险金额、赔付比例等内容。

　　（三）社保机构代售代收。根据前期协议，当地社保机构在征收基本医疗保险保费时，将基本医疗保险和补充医疗保险进行组合销售，并代为收取补充医疗保险保费，再定期将补充医疗保费划转给保险公司。

　　（四）与社保机构合署办公。保险公司建立与基本医疗管理部门合署办公制度，为被保险人提供报案、理算、结案、领取赔款等“一站式”服务，降低服务成本，同时也便于管理、实现资源共享、增进与社保部门合作。

　　（五）派驻社区宣传员。保险公司在每一个或几个社区指派一名业务员，负责宣传发动和催缴工作，同时负责与当地居委会沟通协调，争取支持。洛阳从10月2日开始开展补充医疗保险工作，进展迅速，得益于社区宣传员的有效推动。

　　（六）在定点医院指派常驻代表。保险公司通过指派常驻代表掌握被保险人参保情况、住院治疗情况以及定点医院的医疗技术水平和服务质量，负责审核医疗费用清单和诊疗项目，加强对参保人提供服务和治疗过程的风险监控。

　　（七）实行月报分析制度。保险公司派出的合署办公人员每月定时书面报告补充医疗保险承保、理赔、未决赔款等情况，保险公司根据上报情况进行综合分析，加强动态监控，防范风险，并有效积累经验数据。

　　二、城镇居民补充医疗保险缴费标准

　　（一）郑州市收费政策：18周岁以下的城镇居民及全日制在校大中专学生每人每年10元，18周岁及以上的城镇居民每人每年30元，每年保额统一为3.5万元。而基本医疗保险筹资标准为：18周岁以下城镇居民及全日制在校大中专学生每人每年90元，18周岁以上城镇居民每人每年330元，同时针对不同特定对象给予数额不等的财政补助，每年保额统一为2.5万元。

　　（二）洛阳市收费政策：不满18周岁的城镇居民及学生、少年儿童每人每年10元，每年保额统一为2万元；18周岁及以上的城镇居民每人每年可按30元、60元、90元三个标准一次性缴费，保额限额分别为2万元、4万元、6万元，参保人自愿选择参加。而基本医疗保险筹资标准为：18周岁以上的城镇居民及城市低保人员、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民，每人每年筹资额为180元，学生、儿童为90元，同时针对不同特定对象给予数额不等的财政补助，每年保额统一为2万元。

　　三、目前面临的主要问题及风险

　　（一）衔接管理存在缺陷。由于社保机构代理收缴补充医疗保险保费且结算周期较长，一般为半年，保险公司在实际接收保费之前按照应收保费长期挂账，并且要实际承担保险责任，潜伏了一定风险。

　　（二）销售环节不够规范。社保机构实际上充当了虚拟的团体保险投保人，保险公司只向社保机构签发统一的保单，将参保居民作为被保险人，参保人手中没有补充医保保单，仅依据社保机构印制的“索赔须知”向保险公司索赔。

　　（三）存在道德风险隐患。按照协议，社保机构在向保险公司划转保费的同时，应将一定时期内积累的被保险人名单一并提交保险公司，但由于种种原因有时所提交的被保险人名单不完整，为道德风险的发生提供了可能。

　　（四）逆选择风险较高。推动过程中发现，经济条件好、身体素质好的居民通常没有参保积极性，而经济困难或身体状况差的群体却积极参保，使风险系数大大增加。

　　城镇居民医保主要解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题，商业保险机构的参与，是运用市场化机制提升困难群体受保障水平的重要方式。补充医疗保险收取相对较少的保费而提供较基本医疗保险更大的保障，容易提高城镇居民参保积极性，有利于推动“全民医保”目标的实现，有利于进一步深化商业保险与社会保险的合作，有利于拓宽商业保险的覆盖范围。（河南保监局）