中国人寿宁海县支公司积极参与城镇居民基本医疗保险

　　2007年10月1日，由中国人寿宁海县支公司参与运作的宁海县城镇居民基本医疗保险正式实施，标志着保险业在参与城镇居民基本医疗保险这一崭新的社会保障领域方面，迈出重要一步。截至10月底，宁海县城镇居民基本医疗保险共发生赔付10笔，赔付金额14745.17元，保险公司各项经办工作进展顺利。

　　一、保险公司积极争取城镇居民基本医疗保险经办资格

　　宁海县政府对城镇居民基本医疗保险工作非常重视，试点工作开展早，准备工作比较充分，先后出台了《宁海县城镇居民基本医疗试行办法》等具体管理办法。中国人寿宁海县支公司利用参与当地新农合经办工作的有利条件，积极向县政府宣传保险公司参与城镇居民基本医疗保险经办工作的优势，争取得到支持。2007年8月，县政府常务会议讨论决定由中国人寿宁海县支公司承担该县城镇居民基本医疗保险经办工作。

　　二、保险公司参与试点的基本情况

　　宁海县支公司参与宁海县城镇居民基本医疗保险试点的具体经办模式是基金型，即政府委托宁海县支公司进行理赔服务，帮助控制医疗费用的不合理支出，保险公司收取一定的管理费用（每年15万元），政府承担基金亏空等风险。2007年，该县参保人数为22790人，参保率69.34%，其中未成年人参保13936人，参保率76.8%；老年人参保2093人，参保率85.4%；成年人参保3313人，参保率49%，共筹集医疗保险基金349.8万元。

　　（一）组织管理。宁海县政府设立了由社保局、财政局、卫生局等相关部门组成的城镇居民基本医疗保险管理办公室，负责全县城镇居民基本医疗保险的组织协调；县社保局是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责监督管理；县社保局内设城镇居民基本医疗保险管理中心，负责日常管理。

　　（二）参保范围。非农户籍中城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民，包括老年人、未成年人、丧失劳动能力的残疾人、其他城镇成年居民。其中，老年人、未成年人和丧失劳动能力的残疾人为重点保障对象。

　　（三）缴费标准及财政补助。成年人每人每年350元，其中老年人个人缴纳200元，财政补助150元；未成年人每人每年160元，其中个人缴纳50元（由其父母或其他监护人缴纳），财政补助110元；其他参保人员每人每年350元，其中个人缴纳300元，财政补助50元。残疾人和低保人员个人缴费部分全部由财政补助。

　　（四）医疗保险支付标准和范围。住院医疗保险的起付标准为县内一级定点医院200元、县内二级及宁波市内定点医院1000元、市外医院2000元。支付比例为在一个年度内，起付标准至5000元（含）以下的，支付45%；5000元至10000元（含）以下的，支付50%；10000元至20000元（含）以下的，支付60%；20000元至40000元（含）以下的，支付65%；40000元至70000元（含）以下的，支付70%。未成年人医疗保险基金承担比例按以上分段均上调10个百分点。医疗保险基金承担的住院和特殊病种门诊医疗费用最高限额为4万元，未成年人7万元以内按比例报销不设限额。

　　医疗保险基金的支付范围按该县城镇职工基本医疗保险有关规定执行，用药和医疗服务项目规定参照《浙江省基本医疗保险和工伤药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省补充省级子女统筹医疗用药范围》等执行。

　　（五）医疗保险基金管理

　　医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，并按社会保障基金有关管理办法进行管理，县财政分期向宁海县支公司的理赔账户拨付医疗基金。遇到特殊情况造成城镇居民基本医疗保险基金入不敷出时，由医保机构提出申请，经劳动保障部门审核并报县政府批准后，由财政解决。因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用由政府协调解决。

　　三、对保险公司参与试点工作的几点体会

　　（一）监管部门应及时与政府部门沟通协商，加强对保险公司的指导。目前，各地都在加紧进行城镇居民基本医疗保险试点的准备工作，这是保险业积极争取参与的最好时机。监管部门应积极与有关政府部门沟通协商，宣传保险业在医疗保险方面的专业技术优势，争取政府部门对保险公司参与试点工作的理解和支持。同时，加强对保险公司参与试点工作的指导，推动保险公司积极参与。

　　（二）在经办新农合的地区，保险公司优势更突出。宁海县支公司之所以能取得此次试点经办资格，重要原因之一在于该公司成功参与了该县的新农合试点工作，与县政府合作关系良好，得到了政府和参保农民的高度认可，参与经办工作的社会基础更牢固。同时，保险公司还可以借助已有经办新农合的人员、场地、电脑系统等资源，大大节约经办成本。

　　（三）城镇居民基本医疗保险制度的保障重点是弱势群体，保险公司应突出社会效益。宁海县政府对未成年人、老人和残疾人等弱势群体的财政补助力度要远高于一般成年人等其他群体，说明城镇居民基本医疗保险制度的保障重点是弱势群体。因此，保险公司参与试点工作应将社会责任放在首位，突出社会效益，树立保险业良好的社会形象。（宁波保监局）