农村医疗应如何在"保大、保小"间抉择

　　特约评论员 汪洋

　　近日卫生部公布了2003-2007年中国卫生发展情况简报，指出2003年以来，中国卫生事业快速发展，城乡居民健康状况进一步改善。居民期望寿命由2000年的71.4岁提高到2005年的73.0岁。同时病人医药费用继续上涨。

　　医疗改革持续令人关注。2007年围绕中国医疗总体改革方案展开的争议主要聚焦在新的医疗保障体系应该像北大、复旦等方案建议的那样强调政府主导角色，增加政府对医疗机构的补助(养供方)，提供一定限度内的免费服务，着重"保小病";还是像清华、世界银行等方案设计的那样重视发挥市场的调节作用，努力提高消费者购买医疗保险的能力(补需方)，致力于"保大病"。随着2007年12月26日卫生部长陈竺向全国人大常委会递交了首个医改方案报告，舆论基本认为，以政府主导，用财政为医疗服务机构买单(养供方)的方向开始明显起来。但是，具体到农村医疗层面，这些年新型农村合作医疗保障制度的实践表明，有限的新增财政投入或许应该在适当考虑扶持农村地区医疗服务机构(乡镇卫生院、县级医院)之外，把主要的力量用于直接补贴参加合作医疗的农民。

　　首先，从2003年起开始的新型农村合作医疗保障制度是一种农民自愿参加，个人、集体和政府三方筹资，以大病统筹为主的医疗互助制度。这个制度从本质上讲就是"保大(住院)不保小(门诊)"的。更进一步，从合作医疗的资金来源看，农民以户为单位参保，每人每年缴纳保费10元，他们的缴费能力有限，提高困难;而在彻底废除农业税以后，乡一级政府财政无力，因而集体事实上也不大可能为合作医疗提供更多经济支持。而这些年来中央财政和省市一级的财政收入增长普遍较快，所以政府的财政补贴成为了推动这一制度发展的唯一可靠的经济来源。

　　其次，一般性的"小病"尚在农村家庭的自费能力之内，而动辄成千上万的住院费却是连普通城镇家庭也颇感吃力，至于农民家庭则更是只有依赖医疗互助了。现行的合作医疗制度对农民在不同等级医院看病的还款比例是不同的，还款额还常常有个不高的上线(多数为5000元左右)，因此患病农民能不能拿到更多的还款是制约合作医疗发展的关键。国家对农村医疗的新增投入就更应该直接补贴农民就医费用。现在国家准备新增的农村医疗支出预计是年均600多亿，如果其中的绝大部分能用于直接补贴9亿多农民，将会在实质上提高农民的医疗消费能力。

　　最后，农村医疗服务机构(尤其是乡镇卫生院)从业人员业务水平低、设备差是制约农村医疗保障发展的一大问题。这大大增加了农民看病的成本(例如，在城市的交通、住宿费用)，同时也增加了城市医疗机构的负担。但是，国家财政的直接扶助并不一定能从本质上提升这些医疗机构的服务质量:其一，我国目前有乡镇卫生院近4万个，从业人员100多万，而其中执业医师不过20余万，有限的经费很难全面提升它们的设备、人员水平;其二、财政全面负担则容易造成从业人员不思进取，人浮于事的问题。因此，除了拨出一定数额的款项用于农村医务人员的业务培训外，农村医疗改革不如把更多的资金直接以补贴形式返还农民，让他们根据地方各机构的服务质量进行选择，通过医疗市场让资金流向农村医疗机构。