医患怎样才能不是“天敌”？

　　李玲：医改最重要的还是一个激励机制，如何使病人和患者变成一个利益共同体。他们本应该是共同体，因为他们共同的敌人是疾病

　　【背景】在26日的十届全国人大第三十一次常委会上，卫生部部长陈竺受国务院委托，报告了医疗卫生体制改革的情况。陈竺说，目前已经初步确定了医改基本思路，要确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。

　　陈竺在报告中说，深化医改的总体目标是建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

　　报告明确了当前医药卫生体制改革的工作重点。

　　第一是要强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。

　　公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民提供均等服务。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人付费或通过商业健康保险支付。建立和完善政府卫生投入机制，合理划分中央和地方政府投入责任。

　　第二是要加强农村和城市社区医疗卫生服务体系建设。

　　在城市，要建立和完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

　　第三是要积极推行医疗机构属地化全行业管理。所有医疗机构均由当地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则。逐步取消以药补医机制。

　　北京大学中国经济研究中心副主任李玲认为，医改最重要的还是激励机制，如何使病人和患者变成一个利益共同体。他们本应该是共同体，因为他们共同的敌人是疾病，但现在很不幸，制度设置让他们变成了对立面，而医生和患者的信息是严重不对称的。其实，我们大部分医生是好的，但是你无论做好做错，病人对你的不信任是先入的。医改最关键的是医生，你要给他体面的收入。还有我们对医生的保障制度不够，医生的住房、其孩子的教育、他自已再训练的过程，这全是应该提供给他的。应有一整套好的医生的福利和保障制度，工资只是其中的一个部分。就是说，让医生衣食无虑——当然并不是很奢华的生活，他们才能履行职责。

　　李玲认为，陈竺部长的报告非常可圈可点，但是创新的程度不够。报告的一个原则是立足中国现实，立足中国国情，当然有创新的性质。这么庞大的医改工程，的确不可能照搬任何现有的模式。但创新不仅仅是产品、技术，更重要的是制度创新。她本人在基层，尤其在西部省份的调查中发现，地方上有很多创新之处，应该在下一步医改的具体操作上，总结各地经验，然后走出我们中国人自己的路，医改才能最后成功。

　　她说，在上世纪90年代以后，GDP指标对地方政府的激励作用是非常强烈的，地方政府没有太高的积极性来管医疗卫生。你问一个县长，他能把那个县有多少牛、多少羊，哪怕有多少只鸡都如数家珍地告诉你，因为是算在GDP里面的，但是他不知道有多少人。医改的转折点是2003年，SARS爆发，给政府和公众一次警告，就是仅仅抓经济是远远不行的，经济与社会发展是联系在一起的。

　　在她看来，我们一直混淆了“效率”概念，应分清宏观效率和微观效率。宏观效率是整个社会如何用最小的投入达到最好的健康绩效，微观效率是医院和医生这个层次，我们的医院是以利润体现其微观效率。在很多领域，如一般的消费品领域，微观效率和宏观效率是一致的，但在医疗领域并非如此。比如，美国的微观效率非常高，她引领世界的医疗技术水平，医疗支出占GDP比例也是最高，达16%，但她的宏观效率不高。对中国来说，微观效率非常高，医院发展速度快，短短十几年时间内，医院的硬件达到世界一流；宏观效率不够，用了很多的钱，却没有能够为最多的人提供服务，看病很贵，投入了很多资源，但造出很多病来，病越看越多。

　　她进一步指出，从各国经验来看，在医疗领域是保险、医生和病人三方博弈。医生会想方设法地多看病人，多提供服务才能多拿到钱。在西方，尤其是美国，他们在过去100多年来发明了各种各样的招，政府有穷人医疗保险、老年医疗保险，也是想让保险方控制需方、供方的行为。但是，在医疗领域，提供方是关键方，有信息优势，所以，跟他博弈是不可能赢的，反而加上了监督的成本。

　　她的结论是，医保最终应该给民众提供一个连贯的保障，即从未病开始就加以防治的健康保障体系，这才适合中国的特点。如果把小病拖成大病，医院的激励机制又是多提供服务才能多得到钱，那么，病是治不完的。■

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