中国人寿通州支公司积极参与新农合管理

　　规范运作 强化监督 改进服务

　　中国人寿通州支公司积极参与新农合管理

　　为帮助政府分忧，更好地服务农村居民，中国人寿江苏省通州支公司积极探索参与新农合管理的有效方式，开创了 “通州模式”典型经验，为新农合试点工作树立了成功典范。

　　一、以规范运作管理为标准，夯实服务基础

　　为确保新农合在开办之初即以规范化的管理体系和运作模式运行，中国人寿通州支公司重点在加强组织领导、完善规章制度、组建专业队伍、规范操作流程、建设高效网络等方面下功夫。

　　一是成立一套班子，提供可靠的组织保证。根据新农合基金结报支付任务繁重、技术要求高的实际，公司成立了由总经理任组长、副总经理担任副组长的专项领导小组，会同卫生、财政等部门共同研究制定新农合实施方案，抽调7名经验丰富、业务能力强的同志组成两个专项工作小组，分别负责结报支付、专管员队伍管理和中心机房、医保给付点的建设等工作，确保责任到人。

　　二是制订一套制度，建立完善的规章体系。在学习领会新农合各项政策的基础上，先后制订了新农合业务管理办法、结算管理中心财务实施细则、专管员考核暂行办法、计算机信息网络管理办法、档案管理办法等新农合管理的规章制度，保证了新农合参与工作的顺利、规范开展。

　　三是建立一支队伍，培养高素质的专业化人才。为提高新农合参与的层次，严把专管员录用关，26名专管员中大专以上学历占比达93%。通过开展专业知识、职业道德、法律法规等系统培训，坚持每周学习新农合政策、业务操作流程、交叉审核结报案卷等形式，增强专管员的责任感和使命感，提高实际工作水平。

　　四是设计一系列流程，实现规范安全高效的即时结报。设计了资金划拨、结报支付等流程，新农合基金发放采取银行存单形式，有效保证了基金安全；结报审核严把初审、复核、审核和审批四关，保障了新农合的安全稳定运行。

　　五是搭建一个网络平台，实现即时结报和实时监管。与软件公司合作开发了较先进的信息管理系统和医院即时结报软件，在较短时间内完成了全市90万参保农民基础信息的整理、审核和导入，保险公司与政府合管办、各定点医院的医疗信息达到共享，顺利实现了即时结报和实时监管。

　　二、以强化监督管理为重点，有效控制诊疗环节风险

　　诊疗行为是否规范是决定新农合制度能否健康发展的重要因素。按照与通州市政府签订的新农合委托管理合同，通州支公司积极采取措施规范定点医院的诊疗行为。

　　一是加强定点医院监管。通州支公司每年与52家定点医院签订定点服务协议，明确双方的权利、义务、违约责任和处理措施，加强对定点医院诊疗行为和医疗收费等环节的监督管理。各镇专管员每天深入到病房核对患者身份，查阅病历记录，调查核实相关问题；每季度公司都要组织结算管理中心对定点医院进行抽查，并对部分重点单位加大抽查频率和检查力度；公司与市合管委组成联合检查组，检查定点医院的组织领导、制度落实、协议履行和信息公示情况；公司新农合结算管理中心根据医院每日上传明细，对发生的可疑数据进行分析记录并进行有针对性的突击检查。通过上述日常检查、定期检查、联合检查、网络监督等四种方式，有效规范了定点医院医疗行为。

　　二是落实定期公示制度。为保证政府、农民及时了解新农合基金使用情况，通州支公司建立了多层次的公示制度，定期在媒体和结报点、定点医院公示基金结报情况，增加工作透明度，同时在新农合结算中心设置了两部举报投诉电话，随时听取农民意见和建议，实现了组织监督与群众监督相结合。

　　参与新农合管理近三年来，风险管控取得了明显成效。公司共对全市定点医院服务行为检查达2000多次，与市合管委联合检查4次，先后扣罚2家定点医院的服务保证金，建议市合管办取消了1家定点医院的定点服务资格。通过严格的监督管理，通州市医疗机构定点服务行为不断规范，挂床现象明显减少，住院费用不合理增长得到控制，参合农民次均住院费用从2005年的6183元降至2007年的4881元，降幅为21%。

　　三、以提升服务水平为目标，提高新农合参与层次

　　一是做好定期统计分析工作，为政府决策提供依据。参与新农合管理以来，通州支公司充分发挥专业、技术优势，从择医倾向、病种分布、补偿比例、各费用段人数占比等方面每半年进行一次运营分析，每季度向市合管委提交基金收支使用及结报补偿情况书面分析报告，重大问题随时报告，确保新农合基金得到准确、合理使用，而且为政府适时调整新农合政策提供第一手资料。

　　二是积极向政府建言献策，完善新农合各项政策。在新农合结报支付工作中，及时总结基金运作过程中的薄弱环节，提出合理化建议。如提高住院医疗各费用段的补偿比例、扩大定点医院范围、提高定点医院的违约金额等多项建议均被市政府采纳，确保新农合政策更加贴近农民需求，提高参合农民的受益水平。

　　三是竭诚为农民服务，提高基金结报效率。加强对专管员的日常管理和培训，不断提高新农合基金结报效率。2007年以来，参合农民即时结报率超过60％，其中市内定点医院就诊即时结报率达100%。自2005年公司参与新农合管理以来，参合农民累计达268.09万人次，参合率持续稳定在90%以上。

　　四、几点启示

　　政府放心、授权到位是做好新农合工作的前提。新农合是政府主导的一项民心工程，政府的统筹规划和组织引导是保险公司做好参与工作的重要前提。通州市政府不仅委托保险公司参与新农合管理，而且注重发挥其风险管控等方面的专业优势，除参与拟订实施方案、负责结报率审核与支付外，还赋予公司参与对定点医院监管的重要职能，推进诊疗行为的不断规范与完善。

　　公司用心、服务到位是确保新农合平稳运行的保障。参与新农合管理工作量大、技术要求高，需要保险公司高度重视，用心提供服务。中国人寿通州支公司充分认识到参与新农合管理工作的重要性，以优良的服务态度、公平公正的办事原则、及时快速的工作效率，赢得了政府、

卫生部门、参合农民等社会各界的认同，有力保障了新农合的平稳运行。

　　三方齐心、权责到位是保证新农合运作效果的关键。新农合是一项政府主导，保险公司和卫生、财政、

审计等各部门紧密配合的系统工程，只有各方职责明确，严格“征、管、监”相分离的运行机制，加强对定点医院的监督，才能使新农合基金得到安全合理使用，保证新农合的运作效果。（江苏保监局）