各方争执医改方案难面世

　　一份在2005年提出“中国医改不成功”的调研报告掀起千层巨浪至今波涛未平。

　　正是这个医改话题，一直让人们感到神秘莫测：国家财政对卫生事业的补贴从补“供方”到补“需方”，这看似简单的医改思路转换，其间却经历了三年坎坷的荆棘路……

　　至今，人们仍在讨论医改思路的是非得失，遥盼着新医改方案的出世。

　　尽管，医疗行业是国际巨鳄凯雷投资集团涉及的环球九大行业之一；尽管，从“比较小的”到“几十亿的”医疗机构，凯雷都会“通吃”。但在前不久举行的一个论坛上，凯雷投资集团执行董事赵宁却只能这样无奈地宣布。

　　在论坛上，不少投资机构的人士纷纷表示，中国官方从2005年宣布重新进行医疗改革至今，多次表示即将出台新方案，但又多次推迟，医改方案仍不明朗。

　　这种政策上的不明朗是众多投资机构难以出手的根源。

　　有民间学者认为，在医改方案“犹抱琵琶半遮面”的背后，是各利益相关方的互搏。

　　医改思路僵持

　　“目前医改方案的争论就僵在：国家财政如何补贴卫生事业上。”11月21日，一位接近国家医改协调小组的人士告诉记者。

　　此刻距离10月24日，国务院总理温家宝主持召开研究部署第四季度经济社会发展工作的国务院常务会议，已经近一个月了。在那次会议上，温总理指出要“抓紧完成医药卫生体制改革总体方案”。

　　“现在已经有很大进展，医改协调小组中的各个部委都已认同‘看病难和看病贵’的问题根源是医疗卫生事业严重投入不足、被迫‘以药养医’。各方对通过国家财政补‘需方’（即财政用于补贴‘接受医疗服务’的患者方）解决‘投入不足’的思路，也不再有分歧。”该人士说，但在“如何补需方的问题上，争执颇大。”

　　此间，卫生部部长陈竺曾指出，医改的一个重要内容是通过加大公共财政投入，合理调整价格体系，逐步解决以药养医问题。在操作上应实行“收支两条线”措施。

　　“卫生部门现在提出，补需方的操作可以由社保部门把资金交给卫生行政部门，由卫生行政部门对医院‘核定收支，以收定支，超收上缴，差额补助’。这种 ‘收支两条线’的思路正遭到其他各部委的反对，”该人士说，“其他部委目前赞同的是，财政资金由社保部门直接和医疗机构结算，中间不经过卫生行政部门‘接力’。”

　　据了解，卫生部门的思路正处于“以一对多”的“不利态势”。其他部委对卫生部门思路的质疑是：

　　首先，“核定收支”如何操作？一个卫生局管着几十家甚至上百家医院，卫生局官员人手有限，怎么核定这么多医疗机构每年到底实收多少钱、又实际支出多少钱？如果核定不了，各医疗机构岂不是可以钻空子？

　　其次，让医院“超收上缴”推行得开吗？这么做虽可以使医院断绝其逐利动机，但也可能使得公立医院的医生没有了积极性，造成另外一种“看病难”——看病要排队甚至“买号”，做手术、做检查要找熟人开后门， 医疗条件和医疗环境都将恶化等。

　　最后，对医院“差额补助”，即医院收支之间的“窟窿”由财政补贴，这岂不是要面对一个个“无底洞”？

　　对于种种质疑，卫生部门的态度是依然坚持上述思路，并认为预测到的问题在实际操作中能够想办法避免。但不能因此否定这一思路。

　　“上述质疑还没有考虑到医院几乎都有小金库的事实。如果实行上述卫生部门的思路，医院很可能是一边伸手向国家要钱，一边伸手从病人兜里掏钱。”该人士说，“这与医改之前没有变化。”

　　“无法预测，年底前能否拿出一个方案。”该人士说，“要么卫生部门改变思路，要么其他部委改变思路。否则，就只能这么僵着。”

　　新医改“爽约”的背后

　　2007年1月10日，卫生部召开的例行新闻发布会上，盼望看到医改曙光的人们不仅没有见到任何方案出台，反而得到“医改方案出台暂时无法给出确切时间表”的答复。

　　在公众的记忆中，“不出意外，医改大方案会在2006年底或2007年初出台。”这句令人兴奋的话，是2006年9月国家发改委有关人士接受采访时透露的。当时，国家发改委刚刚设立由11个国家部委组成的医疗体制改革协调小组，发改委主任马凯和前卫生部部长高强分别出任双组长，这种特别的安排被称为“协调统筹医疗改革中各方利益”。

　　当时，人们以为，医改方案就快问世了。

　　自从2005年7月28日，国务院研究发展中心的《医疗卫生与社会经济改革整合研究》提出“我国医改基本不成功”被媒体当做标题刊出，引起舆论大哗之后，人们就开始期盼新医改方案的问世。

　　2006年10月，十六届六中全会上，中央首次以最高会议决议的方式明确指出医改的方向——“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，健全医疗保障制度，建立国家基本药物制度和规范公立医院管理”。这次会议对医改的定调，的确为推动医改方案制定起了催化作用。

　　2006年10月23日下午，一个令人关注的事件发生了。胡锦涛主持的中共中央政治局集体学习会上，主讲人是来自卫生部门的前任官员、中华医学会副会长刘俊教授，以及北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授，讲课内容是介绍国外的医改经验和我国卫生事业的关系。

　　11月初，北京泰山饭店内，一场严肃的选拔会齐聚了近30位卫生政策研究领域的著名专家。这是卫生部为了医改方案的制定而特别安排的多达9个研究课题的招标会，不少“外脑”被请来为卫生部的医改思路支招儿。

　　由卫生部门的前任官员执鞭如此重要的讲座，以及卫生部门向外界透露的一系列动作，给人们的印象是，卫生部门将可能主导新一轮的医改。

　　各方分歧难调和

　　然而，2007年两会期间，前卫生部部长高强在透露“新方案即将面世”的同时，出人意料地宣布：涉及十多个部委的医改，终究不可能由卫生部一家部委包揽。他同时表示：“在医改方案的多部门讨论中，并不存在部门利益之争。”

　　但民间学者并不认同官方的说法。

　　“在医改协调小组中，劳动和社会保障部的是一圈人，卫生部的是另一圈人。我们社保组在讨论时，一提到医疗服务，马上就说，这不是我们组的，这是另一个组的。如果连提问题的时候都是分割的，怎么可能出来好东西呢？”中国社会科学院杨团研究员说，“这个小组仍然是以官员为主的，虽然找了一些专家，但给专家的时间很少。尽管也提了一些意见，但缺乏对一些基本问题的撞击。”

　　2007年3月，前财政部部长金人庆表示，医疗卫生问题不单是一个简单的财政投入问题，首先应从各国国情出发做好医疗卫生改革的制度设计。

　　金人庆说，医疗卫生中涉及到公共卫生以及民众的基本医疗服务的，应该由公共财政给予解决；其他要用市场的办法来解决。

　　3月21日，财政部副部长王军称：“增加财政卫生投入时，须改革卫生投入方式。大力倡导通过购买服务的方式核定对供方的补助、加大对需方的补助力度，加强对民营医疗机构的扶持。”

　　“财政部的态度显然已经很明确了。”杜乐勋，这位7旬高龄的资深卫生经济专家指出，关于医疗卫生事业的性质之争，在决策层已经取得了一致，但在操作层面，各种分歧仍在继续探讨。

　　“每个部委都有自己的‘小九九’，各方都在医改中博弈。” 杜乐勋坦言，在医改思路的争执中，三家主要部门的意见分歧如下：

　　卫生部门的主张是，政府在医疗卫生领域投入不足，一直以来是“以药养医”的畸形运行状态，医改后的财政补贴应该侧重补“供方”，即资金应注入医疗机构。

　　社保部门的主张是，补“供方”导致医疗单位服务水平难提高，效率和公平性都欠佳，医改应改为财政 补“需方”，即投入到社保中来。

　　财政部门的主张是，卫生系统普遍是账面上亏损的，医改的财政资金拨不下去，肯定会被先用于“堵窟窿”，这样的拨付怎能改变长期以来卫生部门的 “大锅饭”现象，财政支出怎能不超支浪费。所以，财政部比较倾向于补“需方”。

　　新医改仍在路上

　　2007年两会期间，媒体透露，有高层人士说2007年六七月间，新方案将公示。

　　这一次，起草中的医改方案似乎真的被推上了“快行道”。

　　3月中旬，人们发现，财政部正在厉兵秣马。在其间举行的“中国公共部门与私营部门合作论坛”上，财政部社保司一位官员首次向记者透露，作为医改的重要参与者之一，财政部正在酝酿财政部的医改思路。她表示，该思路对于“购买医疗服务”以及“市场化的模式”高度认同。

　　此间，财政部副部长王军为之作序的一本名为《明智的支出——为穷人购买医疗卫生服务》的译著被隆重推介。此书主张医疗卫生事业采取“集体融资”方式，解决医疗救治和资金筹集问题。据说对于财政部这个负责资金筹集和分配的部门，这一思路颇对胃口。

　　而劳动和社会保障部也不甘落后，在3月29日，由原劳动和社会保障部副部长王东进出任会长的中国医疗保险研究会“应时”成立。消息人士指出，这家民间机构实质上是社保部的医改“智囊机构”，他们希望从医保专业角度向国家医改协调小组提出医改建议。

　　接下来，来自民间的八套方案又陆续被医改协调小组提上日程……

　　然而，到了2007年7月，人们仍然没有见到新医改方案的出台。

　　在回答媒体问题时，前卫生部部长高强表态，医改方案将在今年年底或2008年年初问世。显然，医改方案出台的时间表再次后延。

　　但是关于医改的分歧仍在协调，政府高层的行动也未因此停步。

　　7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求2007年内在79个城市试点，2010年将覆盖全国。

　　北京大学刘国恩教授指出，这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而非对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方（患者方），而非补供方（医疗机构），医疗服务的提供方式也将更为市场化。

　　10月，众盼已久的十七大召开期间，胡锦涛总书记在十七大报告关于医疗卫生事业的论述让医改话题再次成为热点。

　　上海美年健康产业公司俞熔将胡锦涛总书记的相关讲话归纳为“一个坚持、两个强化、三个重点、四个分开”。意即坚持突出强调公共医疗的公益性质；强化是政府投入和责任、覆盖全社会的卫生服务体系；重点放在预防、农村、中西医并重上；对政事、管办、医药、营利与非营利则实行分开管理。

　　不少业内人士认为，胡锦涛总书记的论述，应当是为医改进一步明确了方向。

　　11月11日的“第四届中国医院发展论坛”上，主持人广东省卫生厅副厅长廖新波表示，他参加了国家医改新方案初稿的讨论，医改原则其实就是胡锦涛总书记十七大报告中提出的“坚持政府主导和发挥市场机制相结合”，要尊重市场规律，不能走回计划经济的老路子，但政府要切实负起责任，充分发挥在规划、投入、建设和监督方面的作用。

　　人们等待着2007年年底，新医改谜底或将揭开。

　　核心提示：

　　医改主要难点：医疗卫生事业投入严重不足，公立医院资源配置不合理，“以药养医”现象严重，导致“看病难，看病贵”。

　　医改各方主要分歧：

　　卫生部门：政府财政补贴应该侧重补“供方”，即资金应注入医疗机构。

　　财政部门以及社保部门等：财政应该补“需方”，即投入到社保资金中。这样可以避免财政补“供方”的“副作用”——医疗单位服务水平难提高，效率和公平性欠佳，超支浪费严重。

　　目前医改进程：

　　讨论核心集中在国家财政资金将如何投放医疗卫生事业。

　　八家民间机构提交的医改建议

　　建议案一，北京大学提交的一个兼容并包的方案。“政府主导”是该方案的一条核心思路，即政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。但据说，该方案也赞同市场竞争思路，认为通过财政补“需方”、对医疗机构引入市场竞争机制才能根本改变目前的医疗问题。

　　建议案二，国务院发展研究中心提交。该中心主张医疗服务必须以政府干预为主导，坚持公益性质，政府财政应补“供方”。认为医院产权制度改革等并非解决医疗问题的关键。

　　建议案三，世界卫生组织专家提交。世卫组织专家用“公平、效率(控制成本)、质量”三项原则来框定中国医改，希望在医疗卫生服务的提供和定价上积极地发挥市场机制的作用，鼓励私营卫生机构和民营资本参与医疗服务。

　　建议案四，麦肯锡咨询公司提交，内容不详。

　　建议案五，世界银行提交，内容不详。

　　建议案六，

复旦大学提交。该方案主张，中国下一步医改可以走“社会主导模式”的第三条道路。“社会主导”就是，在筹资方面强调公共和公平的原则，政府将发挥领导作用；在供给方面强调竞争和效率的原则，市场将发挥重要作用。两者的有机结合则体现了公平与效率相结合的原则。倾向于政府财政补给“供方”。

　　建议案七，

北京师范大学课题组提交。方案主张，政府开放医疗服务市场，医疗机构竞争购买医保部门合同，政府通过多种付费方式组合来购买医疗服务，实现低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健。

　　建议案八，中国人民大学提交。该方案主张，政府主导与市场机制要合理搭配；财政补供方与补需方要并重(对医疗单位和医疗保险都要有拨款)；对医院改革要坚持疏导政策，让医生有活路、医院有出路；长期改革政策兼顾短期见效政策(比如完善医保制度，短期内可以见效)；实行积极的医疗干预政策体系，侧重“小病”早诊断、早治疗，以及预防保健；均衡渐进，顾及医改中的现实利益平衡。

中国经营报记者：孙晨

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