平安产险广东分公司探索建立全省医疗救助服务网络

　　平安产险广东分公司（以下简称平安产险）创新服务方式，通过与全省34家医院开展协作，初步形成了医院救助服务网络，为更好地发挥保险的社会管理功能创造了条件，积累了经验。

　　一、构建医疗救助网络的积极意义

　　（一）维护社会稳定的需要。车险、意外险、健康险等保险产品作为社会福利的补充，能够有效发挥风险转移作用，而涉及人身伤亡赔偿的保险产品与医疗救助更是密不可分。加强医保合作，能够提高医疗救助和社会管理的效率，缓解意外事故带来的社会矛盾。

　　（二）及时救助伤者的需要。加强保险公司与医院方面的合作，医院在救治病人时得到保险公司垫付的急救费用或医疗担保，免除了医疗费用的后顾之忧，在很大程度上保证了伤者的利益，有效避免因经济原因而使伤者得不到救助的情况。

　　（三）加强风险管控的需要。随着《道交法》等系列法律法规的出台，保险公司承担了无责赔偿、提前垫支伤者医疗费等责任。为更好地配合《道交法》的实施，避免医疗过程中的道德风险和保险理赔过程中的管理漏洞，需要加强保险公司与医疗机构的合作，加大管控力度，切实防范经营风险。

　　二、构建医疗救助网络的主要做法

　　（一）精心挑选合作医院。广东省目前有各类医疗机构数万家，平安产险根据医疗技术过硬、临床诊疗规范、收费规范并且信誉较高等为标准，精心挑选合作医院，经过半年多的调查沟通，目前已经发展了包括武警医院、广州军区总医院、南方医院、广州市第二人民医院等34家各类层级的协作医院，初步形成了遍布全省各大中小城市，大型综合医院和有创伤急救专科特色医院相结合的服务网络。

　　（二）建立基础合作模式。一是建立急救支付和担保相结合的合作模式。保险公司对涉及强制保险的伤者支付抢救费，对涉及商业保险的伤者提供急救医疗担保，使

交通事故的伤者得到及时有效医治。二是坚持因病施治、合理用药的救治原则。在救助过程中，救助医院尽量使用医院所在地社会基本医疗保险的标准用药，避免过度医疗造成浪费。三是确保互相沟通、恪守职责的履约方式。医院对伤者治疗效果出具医疗证明并通知保险公司，避免故意拖延住院时间。在治疗期间因医院过错导致的医疗事故或差错，由医院承担相应责任，保险公司协助医院处理善后。

　　（三）提供个性化客户服务。医保合作协议对救助医院的操作流程提出明确细致要求，以适应不同客户的需求。一是提供医疗指引。平安产险为车险投保人提供医疗费用担保，为意外险、健康险投保人提供“平安健康医疗卡”，指引伤病者到救助医院进行治疗。二是协助快速救援。保险公司快速前往事故现场，协助医院对伤者进行快速救助，承担急救、运送等相关费用。三是加强特色服务。根据部分客户的需求，在合作医院开展绿色通道救助、巨额医疗费担保等服务，在服务的多样化和特色化方面下功夫。

　　（四）深化医保互动交流。一方面，医院积极配合保险公司开展理赔工作，如对保险伤病者的医疗查勘、医学专业知识咨询、医疗费用查询、病历资料取证等。另一方面，保险公司探索医疗专业技术支持的新途径，定期或不定期邀请合作医院为保险理赔人员提供医学专业培训和技术支持、担任该公司医疗理赔顾问等，推动保险公司向更加专业和更加高效的方向发展。

　　三、取得的初步成效及下一步工作思路

　　通过探索建立医院救助网络，初步实现了投保人、医院、保险公司三方共赢。一是理赔效率提高。由于保险公司可以直接和医院结算资金，免去很多理赔环节，给被保险人带来极大的便利。二是加强了医疗费用管控。医疗过程得到较严格的控制，有效减少道德风险带来的损失，而且通过深化医保合作，促进了保险公司的专业化经营。三是确保伤员得到及时救助，有效缓解当前的医患矛盾，也避免了因伤者无力支付急救费用而给医院造成损失。

　　下一步，平安产险将针对医保合作中出现的一些情况，从以下几个方面开展工作。一是继续采取积极措施，扩大医疗救助网络覆盖面，提高保障范围。二是推动相关医疗部门转变认识，提高工作积极性，逐步打消部分医疗机构对合作协议的抵触情绪。三是进一步密切保险业与医疗

卫生部门的沟通合作，加大工作落实力度。

　　（广东保监局）