江西南昌市创新医疗救助模式推进城乡特困群众大病救助保险试点

　　针对城乡特困群众看病难、尤其是看大病难的突出问题，太平人寿江西分公司充分发挥保险的社会管理功能，积极探寻保险发展与政府政策的结合点，从2006年开始，先后与南昌市青云谱区和新建县政府合作开展城乡特困群众重大疾病医疗救助保险试点，形成具有一定特色的医疗救助模式，取得了良好成效。

　　一、主要做法

　　（一）创新运作模式

　　2006年，太平人寿江西分公司与青云谱区民政局签订了城乡特困群众重大疾病医疗救助保险协议，按照“政府出资投保、公司商业运作”的模式开展试点工作，即：政府出资购买保险服务，设立资金专户，专款专用，资金来源主要包括上级补助资金、区财政专项资金、社会捐赠资金等；保险公司负责具体操作，按总保费的10%收取管理费，并以总保费为限对救助对象进行理赔。保费原则上以每人50元为最高限额，实行“以出量入、分次交费”的方式，首次交费20元，政府在前笔保费赔付完后付下笔保费，这样既保证了特困群众得到及时救助，又避免了政府救助资金出现闲置。2007年5月，在江西保监局的推动下，太平人寿江西分公司与南昌市新建县民政局签订协议，进一步扩大了试点范围。

　　（二）提高救助水平

　　南昌市大病医疗救助保险着力于提高救助水平，呈现以下几个显著特点：一是救助范围广。城镇低保对象、农村特困户救助对象、农村五保户供养对象、重点优抚对象均可参保。二是救助病种多。涵盖的病种由省民政厅规定的六大病种扩大到十九种，并将当地发病率较高的精神病也列入保障范围。三是救助额度高。对已参加基本

医疗保险的参保户按医疗费的30%进行救助，未参加基本医疗的按50%进行救助；城镇低保常补对象、重点优抚对象、农村五保供养对象救助上限为12000元，城镇低保非常补对象救助上限为8000元。四是救助时间早。每位救助对象一年可申请一次医前救助，医前救助资金从理赔款中垫付。对在定点

医院就医但资金周转确实存在困难的救助对象，保险公司按医院预收款的50%拨付医前救助金给定点医院。

　　（三）简化管理程序

　　一是为提高医疗救助效率，制定了规范、便捷的申请审批程序：救助对象本人提出申请→民政部门确定其身份→保险公司调查、赔付，整个流程最长在30个工作日内完成。二是重大疾病医疗救助资金实行银行发放，既加强了监督管理，也方便了患病群众。三是保险公司派出专人在医疗救助办公室专职办公，提供大病救助的咨询、受理、调查等服务工作。

　　（四）提供全方位服务

　　一是救助前指导用药。在接到电话报案后，保险公司派出专业人员到医院，指导患者按城镇职工基本医疗保险有关目录科学、合理用药，在保证医疗效果的基础上控制医疗费用。二是救助中规范操作。在接到区民政局提供的全部材料后，保险公司在规定的时间内对救助对象的治疗医院、家庭进行调查，核实医疗费用，出具理赔意见，将理赔款足额送到救助对象手中。三是救助后及时回访。每季度保险公司会同区民政局对重大疾病医疗救助对象进行回访，征求他们对医疗救助工作的意见、建议，以进一步提高救助服务水平。

　　二、取得的成效

　　截至目前，南昌市共有约4.4万名特困群众参加了大病医疗救助保险，保费总额约136.09万元。其中，青云谱区约有2.4万人参保，保费96.4万元，赔付36.4万元；新建县约有2万人参保，保费39.7万元，已受理赔案5个（预计赔付约3万元）。城乡特困群众大病救助保险采取双方约定的管理式医疗保险形式，对大病救助运作模式进行了有益探索，具有积极的意义。

　　一是提高了特困群众的救助质量。保险公司凭借成熟的医疗保险管理以及专业的技术人员，使大病救助工作更加科学、规范、合理，救助范围得到扩大，求助质量明显提高。同时，保险公司的介入也有效地把住了“人情关”，使救助资金能够真正落实到困难群众身上。

　　二是降低了政府部门的救助成本。大病救助的大部分工作交由保险公司承办后，政府部门避免了既当“裁判员”又当“运动员”，提高了行政效率，同时，节约的人力、经费大大超过支付给保险公司的管理费，真正体现了“花小钱，办大事”的理念。

　　三是扩大了保险业的社会影响。保险公司通过参与大病救助试点工作，积累了丰富经验，在群众中树立了良好形象，为今后进一步拓展与政府部门的合作奠定了基础，也带动了其他业务的开展。（江西保监局）