首例“重审追赔”案获赔5万元

　　□晨报记者周凯实习生王旭

　　《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“新规范”）于本月初面世后，由于政府部门没有对新老保单如何交接作出统一规定，各大保险公司便各出奇招，使新老重疾险衔接战不断升级。日前，广州市的一位市民已经被拒赔的案子经过重新审定竟获得了5万元的重疾险理赔金。然而，业内人士表示，此例“重审追赔”个案难有示范效应，保险公司不应该停留在个案追赔的层面上，应该从全局出发，明确整体的交接方案。

　　保险公司作出“追溯理赔”

　　4月13日下午，广州市的被保险人陈芹（化名）意外地从太平洋安泰人寿保险公司获得了5万元的重疾险理赔金，而之前她的重疾险理赔申请遭保险公司拒赔。

　　据了解，陈芹于2005年11月，在太平洋安泰人寿广东分公司购买了“家庭支柱”重大疾病保险。今年3月，她因患“双侧结节性甲状腺肿，左侧乳头状微小癌”住院并做了双侧甲状腺次全切除手术。出院后，陈芹及时向保险公司申请重大疾病保险理赔，但保险公司以其病症属于合同责任免除范围为由拒赔。陈芹本身从事医护工作，对此也没有提出异议。

　　新规范正式出台后，太平洋安泰人寿决定，将对2005年4月1日至今年3月31日的所有重疾险拒赔案件重新审核，对其中属于新定义下可赔的案件，均将作出“追溯理赔”。经过重新审定，公司认定陈芹所患的疾病属于新规范中“恶性肿瘤”的可赔范围，于是向陈芹赔付了5万元的保险理赔金。

　　几大保险公司“按兵不动”

　　本月初重疾险新规范颁布之后，已有不少保险公司积极响应有关部门关于“对老保单做好相关服务”的指示，陆续对外公布了新老保单对接方案。

　　目前已公布的对接方案大体上分成两类。一类是“从宽原则”，即老保单会以对客户有利的原则来执行赔付，如果老保单某种疾病的定义更宽松，那么仍然沿用原定义来进行赔付，如果某疾病的新定义更宽泛，那就参照新定义确定赔付。属于这一阵营的保险公司主要有新华保险、泰康人寿、中意人寿等。另一类是“免费升级”，信诚人寿、光大永明等均属这一阵营。信诚人寿在新规范正式公布几小时后，就在一新产品发布会上宣布，信诚重疾险的老保单将全部自动升级为新标准保单，但保费不增加。

　　值得注意的是，在近期推出新老保单对接方案的名单中，并未见到几大主要保险公司的名字。

　　上海联合律师事务所的贝政明律师认为，出现这种现象是可以理解的。他说，“新老保单交接最终涉及到一个利益问题，小公司牵涉到的利益小，因此容易应对。而大公司牵涉到的利益大，因此可能需要更长的时间作出调整和应对。”

　　“重审追赔”难有示范效应

　　在首位受惠者获得理赔之后，或许其他有着同样境遇的老保单投保人也会向所在保险公司提出申请，要求重审理赔。那么，他们是否有权提出这样的申请，获得理赔呢？

　　国浩律师集团上海事务所的张蓝田律师肯定地说：“陈芹的案例是没有示范效应的，即便同一家公司的投保人也不能仅凭参照就获得理赔。”他指出，虽然政府部门没有对新老保单如何交接作出统一规定，但有两条基本原则是明确的。其一，根据新规范，8月1日后，新保单必须按新规执行。其二，依据《合同法》规定，已经生效的合同条款不因为新规定而变更。因此，保险公司没有法律义务依照新规范变更老保单的条款。

　　他还表示，“即便保险公司是在借机炒作，我们也应该支持鼓励，因为这是基于赋予被保险人更大权利的一种善意行为。”贝政明律师同样认为，保险公司主动溯赔“符合新《规范》定义和精神，值得赞赏。”但他同时指出，保险公司不应该停留在个案追赔的层面上，应该从全局出发，明确整体的交接方案。

　　虽然老保单的投保人无权要求保险公司按照新规范更改既成的合同条款，但是两位律师都支持保民积极主动地申张自己的权力。