专科医生确诊重疾即可获赔

　　重疾险疾病定义使用规范出台，覆盖疾病种类更广泛

　　新快报讯（记者张潇）纷纷扰扰一年多的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称《规范》）终于尘埃落定，于昨天起开始下发各保险公司。新《规范》对于重疾险产品疾病定义、确诊标准等一系列条款进行了标准化限定，从8月1日起，保险公司销售的重疾险产品必须符合新规要求。而在未来的几个月时间中，解决新产品价格厘定、老保单处理等后续问题，是众多保险公司需要面对的难题。

　　需覆盖6种核心疾病

　　在以往关于

重大疾病险的纠纷中，主要的焦点都集中在对于疾病的定义上。因此，新《规范》的最大亮点是对25种重大疾病进行了标准化定义，并规定各保险公司销售的重疾险产品必须包括“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病”等6种核心疾病。除核心疾病外，保险公司可以选择使用其他疾病种类，但涉及《规范》中的疾病，必须使用标准化的疾病名称和定义。而对于《规范》中没有涉及的病种，保险公司可以自行增加并制订相关定义，但对这些增加疾病必须进行区别说明。

　　对此，保险专家解释说，《规范》中定义的25种疾病包括了最常见的重大疾病种类，可以基本满足保障需要。因此，消费者在投保的时候，要注意保险产品的保障内容，选择适合自己的重大疾病保障，而不是一味的求多求全。

　　据记者了解，目前大部分保险公司已经停止或部分停止了旧版重疾险产品的销售，但仅有信诚人寿等几家推出了新款产品。对此，中国人寿相关负责人表示，按照新规范标准的产品条款已设计出来，预计半年内可以上市。

　　理赔不依据“保险医学”

　　大部分消费者都以为只要得了合同上写的重疾就可以得到赔偿，但按照以前的合同就并非如此：不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，甚至还要按规定的症状去生病。往往在临床医学上确诊的疾病，在向保险公司理赔时并不一定能得到赔偿，因为保险公司依据的是“保险医学”。

　　比如，在某保险公司的重疾险合同中规定，“恶性肿瘤（癌症）诊断必须依据阳性的病理检验结果，任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。”而目前医学上诊断恶性肿瘤的手段包括临床表现、实验室检查、影像检查、病理检查(组织涂片、穿刺活检、手术切除病理切片检查)等，并非一定病理检验才能确诊。

　　因此，在新《规范》中对疾病定义进行了重新解释———“被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。”《规范》同时对疾病认定标准也进行了明确解释。此外，《规范》中对于免除责任也进行了限定，保险公司设定重大疾病保险除外责任时，不能超出《规范》限定的8项范围。

　　记者观察：新重疾险涨价在所难免

　　虽然众多消费者对于新版重疾险充满期待，但在其升级过程中也还存在不少问题。《规范》附则中标明，“对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。”因此，新规范可能只适用于新推出的重疾险产品，是否能对旧重疾险合同产生追溯力，目前还是未知数。

　　记者了解到，仅有个别公司明确表示，已签订的重疾险保单在不加收保费的情况下，按新定义标准执行。除此之外，绝大部分保险公司不愿对此发表意见，多表示还要等待总公司的具体安排。而有业内人士告诉记者，“老保单可能还是要沿用老办法。只是在将来理赔的时候会适当放宽一些，避免纠纷。”

　　根据《规范》调整后的新版重疾险产品，条款的变动必定引起保费和核保上的连锁反应。“价格肯定是上涨的，保险责任不一样了。”一保险公司负责人对记者表示，“这段时间，也有公司推出了几款符合新版规定的重疾产品，都是涨价的。”但对于具体涨价幅度，他表示还不好确定。“还要具体产品具体分析。因为除必保的核心疾病外，新规范也规定保险公司可以增加保障疾病种类。保障病种多的，肯定价格就贵。”而此前，也有保险公司就表示，由于理赔门槛的降低，新款重疾险的核保将更加严格，如对高额保障的客户增加体检项目等。（张潇）

　　（晓健／编制）