政府负担98% 发改委取经西班牙医改

　　“关于医改，我们前不久派团考察了西班牙和巴西的医疗卫生事业，借鉴了他们的一些思路。”1月24日，国家发改委一位官员告诉记者。这位人士所说的，是国家发改委组织的社会事业筹资考察团在2006年12月就教育和卫生筹资体制赴西班牙和巴西进行的一次实地调研。考察从12月10日至23日，历时半月，并形成了一份调研报告。此后不久，卫生部在2007年1月8日公布的新医改方案引发全国争议。财政部对新方案的财政投入规模提出质疑，劳动和社会保障部抛出“建立全民医保”的建议，而民间则批评卫生部门企图包办一切，是对医疗垄断体制的维护和市场化改革的倒退。在这些纷纷扬扬的争议中，作为14部委医改小组协调角色的国家发改委一直没有表态。由此，日前出台的这份西巴两国取经“报告”格外耐人寻味。“西班牙公共卫生经费当中政府财政负担的比例占到98％。”参与考察的发改委官员介绍说，“但西班牙的医疗也不是政府包办一切，他们不排斥民间力量，那里有很多的‘公办私立’医院，承担了大量的服务。”政府负担98％医疗费“巴西和中国都是发展中国家，具有相同的阶段性。”上述发改委官员在解释这次为什么选择西班牙和巴西这两个国家作为考察对象时说，“西班牙和巴西在卫生筹资体制上形成了一套比较成熟的做法，也出现过一些失误。这些对我们都具有参考价值。”“医改一系列相关制度设定的前提是钱从哪里来，如何分配和运用。发改委作为资源配置部门，首先要抓住筹资体制这个问题。”这位官员说。经过实地调研，政府支出占主导地位的经费分担模式，被发改委考察组看作是两国卫生筹资体制中最值得借鉴之处。据西班牙方面介绍，从1978年起，西班牙经历了一个由原先以社会保险为基础的卫生体系转向国家卫生服务体系的医改进程。上世纪70年代中期，西班牙卫生经费的三分之二来自社会保险体系，三分之一由政府财政承担。到1989年，社会保险所筹集的资金降至30％，政府财政负担的比例上升到70％。到1999年，社会保险体系完全被国家卫生体系所替代，公共卫生经费中除公务员系统的互助基金之外，政府财政负担比例达到98％。巴西公共医疗卫生事业的资金来源也是以政府财政为主。用于国家卫生服务体系的经费支出占巴西整个公共医疗费的一半左右。“随着经济发展，卫生费用中政府支出所占比重应逐步加大，相应地个人支出份额应该不断减少。”一位参与考察的发改委官员总结说。而在西班牙医改转向的同一时期，中国则走了相反方向的路径。卫生部卫生经济研究所研究员赵郁馨测算数据显示，从1978年－2003年，居民个人现金卫生支出占卫生筹资总额比重由20％上升到56％。而政府投入的比例仅为16％强。世界卫生组织在卫生筹资策略分析中认为，如果个人卫生支出占卫生总费用比重超过50％，大部分穷人面对高额的医疗费用，将导致高度贫困。考察组不仅关注两国政府的财政负担比例，更希望看看各级政府分担经费的情况。从西班牙的样本看，这种分担是以中央财政为主、地方财政为辅，私人资金作为补充。目前西班牙只有大约10％左右的公共卫生经费来源于各自治区政府的税收，省、市一级的税收对卫生经费的贡献就更小了。“中央财政在卫生费用中占主导，能够起到再分配的作用，缩小地区差距。”一位参与考察的发改委官员认为，这种再分配对于保证地方政府拥有与事权相对等的财权至关重要。那么，中央财政转移支付资金如何公平分配？考察组认为，西班牙卫生经费分配不仅考虑地区人口数，还考虑到人口结构等其他因素，使分配更具有“公平性和合理性”。考察组了解到，西班牙各自治区政府从中央获得的卫生经费主要包含两部分：一是按一个固定公式计算的一般性资金，其总数的75％依据每个地区人口数计算，另外24．5％依据各地区65岁以上老龄人口比例计算，余下0．5％的资金主要考虑各地的偏僻地区（如岛屿等）的情况。二是根据残疾人口特别需要及对区外病人转诊进行补偿而建立的特别资金。这意味着新的卫生经费分配方法改变了原来的单纯依据各地人口基数的模式，而改为同时考虑人口结构、患者区域间流动以及残疾人特别需要等因素。明确了卫生资源如何配置之后，由哪些政府职能部门进行具体操作，显得尤为重要，即与卫生相关的职能部门要分工明晰。在这方面，西班牙的做法是，中央政府的卫生部负责卫生政策及相关法规的制定、医疗专业研究生学位以上人员的教育培训、医药政策的监管和医药卫生产品的标准制定。劳动与社会事务部负责设计卫生服务体系的服务范围，监督国家卫生服务体系的有关费用支付，并与卫生部一起协调卫生与其他社会服务之间的关系。在促进医疗服务的公平性方面，西班牙和巴西政府都做了大量工作。巴西的私人医疗保险覆盖率只占人口四分之一左右，而且主要集中于城市的富裕阶层。其他大多数人特别是贫困人口和农村人口所需医疗卫生服务几乎完全靠政府出资兴办的公共医疗服务体系来提供。从1994年开始，巴西实施了一项“农村家庭医疗队”计划，向每千户家庭人口派遣一个由一名医师、一名护士、一到两名护士助理和六名社区管理员组成的医疗队。这一计划现在已惠及约4500万人口。巴西的卫生部直接负责全国对边远少数民族地区的卫生防预、传染病控制及公共卫生设施建设；在某些土著民人口密度大的地区成立专门的卫生区；1996年实施的土著居民环卫设施工程，帮助39000土著人口改善了居住地的环卫条件。讲到这里，发改委的考察报告建议：“我国城乡间和地区间公共服务差距大，可考虑对基本医疗等基本公共服务制定和实施全国统一的设施配置标准，逐步缩小城乡间和地区间基本公共服务设施配置的差距。”“公私合作”购买服务在中国的新一轮医改中，“政府主导”已经是共识，但按照卫生部的新方案，政府不仅将出资支付全民基本医疗经费，还要直接出资兴办社区和乡镇医院。于是，“政府主导”是否等同于政府包办一切，医改应不应当引入市场竞争机制，就成为了争议焦点。发改委的考察组这次在西班牙和巴西看到，尽管两国的卫生领域都是政府主导，但也并没有排斥民间力量和私营机构的参与。在筹资上，两国通过制定一定的税收激励机制，鼓励私人筹资渠道的发展。西班牙从1999年开始对雇主为其雇员购买医疗保险，实行税收抵扣等鼓励措施。而在医疗服务的提供上，也以各种形式鼓励私营卫生机构的兴办。比如一些特定的服务领域，可以直接由私营机构提供。西班牙在1996年中央政府将工伤人员的诊治护理、对患者因病离职的管理等相关服务转交雇主互助基金来负责。西班牙政府还在具体项目运作上采取“公私合作”形式，分离服务购买与服务提供。比如，1995年西班牙瓦伦西亚政府就将两个卫生区的医院服务以签定长期公共服务合同的方式，转交给新建的私人赢利性医院来负责运营管理。目前整个西班牙约有15％－20％的医院服务属于公办私立性质，政府通过“合同承包”将服务转交这些公办私立医院。巴西的国家卫生服务体系的市场主体同样是多元化的，既包括公立医院和诊所，也包括公私合作型的私立医院，这种医院一般是由公共部门出资、私人部门运营。国家向私营部门开放某些特定的服务领域，为企业和个人的投资与捐助提供税收优惠。“政府负责出资，但并不一定由政府直接来提供服务，可以通过服务购买方式，在某些公共服务领域通过公私合作，找到政府与市场的最佳结合点，提高公共资金的使用效益。”考察报告强调说。“从效率上来讲，服务提供是私营部门的优势所在。”上述发改委官员认为，在公共服务领域政府主导下，仍要发挥市场机制的作用。发改委调查报告最后呼吁，在卫生事业领域，要“合理定位政府与市场在公共服务领域的作用，兼顾公平与效率”。新一轮医改最后将会形成什么样的实操方案，将取决于由国家发改委和卫生部双领导下的14部委医改小组的研究和探讨。[][41]