山东大成保险代理公司开发医患关系第三方管理系统，用保险化解医患纠纷

　　2003年以来，山东大成保险代理公司选择几家重点医院，利用商业保险机制，进行医患风险转移和风险防范的试点，开发出医患关系第三方管理系统，建立了“保险赔付+期内服务+第三方管理”的保险服务新模式，较好解决了医患双方在诊疗过程中的风险防范和风险转移问题。

　　一、开展背景

　　近年来，医患矛盾呈逐年上升之势，主要表现为：医疗纠纷逐年增多、医患之间暴力冲突升级、医院经营倍受困扰、医生治病越来越保守等等。保险公司及医院在利用保险转移医患风险方面做了一些积极的探索、尝试，但是由于目前的医疗责任保险主要条款责任过于狭窄，产品期内服务严重不足，与我国现行的医疗体制、医疗纠纷及事故处理赔偿方式有较大差距，导致医疗风险化解、转移的期望与保险公司的经营预期不一致，无法满足医患双方的保险需求。

　　二、主要内容

　　山东大成保险代理公司充分发挥保险中介在服务方面的优势，组合现有医疗责任保险、人身意外伤害

医疗保险等保险产品，并适当扩充保险责任，增加服务内容，建立了医患关系第三方管理系统（CRM）。这是由独立于医患双方的保险服务机构——保险代理公司组建，通过运用医学、药学、法学、保险等手段，以保险为载体，对医疗行为风险实施的一种事先预防、事中调解、事后补偿的新型保险保障和服务机制。主要内容包括：

　　（一）医患纠纷第三方预防机制。通过医师咨询、诊疗风险提示、就医告知、风险讲座、分析监视、监督评价等服务，向患者提供有关医疗的法律法规以及

医院的规定说明，解答患者诊疗过程中的各种疑问，提供医疗风险知识，有效提高医院的服务质量和诊疗准确度，改善医患关系，减少诱发医患纠纷的因素。

　　（二）医患纠纷第三方处理机制。在医患发生纠纷时，提供纠纷调解、赔偿及处置突发事件服务。根据医患双方的委托，第三方管理中心与患者及医疗机构进行沟通，并选择适合患方的纠纷处理路径，如第三方调解、行政调解或司法诉讼等。对于简单医患关系纠纷，第三方管理中心即时解决，复杂纠纷15天内解决。整个调解过程中，除复印等相关费用外，患者无须缴纳其他任何费用。确定责任后，根据医院或患者的投保情况，由第三方协调保险公司进行赔偿，以维护医患双方的权益。

　　（三）医患风险赔偿转移机制。主要是通过保险将医患双方的风险进行转移，包括“诊疗无忧”、“就医无忧”和“手术无忧”三个保险承保方案，分别针对医院、医务人员和患者等投保群体。上述保险承保方案均是多种现有保险产品的有机组合，包括医疗责任保险、医疗意外保险、公众责任险、人身意外伤害保险等。如“就医无忧”和“手术无忧”保险承保方案，患者缴纳100元、350元保费，可以获得最高10万元和20万元的住院医疗、手术医疗保障。

　　医患关系第三方管理系统的实施，具有多方面的积极意义。一是对医院来讲，有利于提高诊疗质量，预防医疗纠纷发生，维护正常工作秩序；二是对医生来讲，可以减轻职业压力，有利于大胆采用新技术、新疗法；三是对患者来讲，维护了知情权，有助于降低医疗费用；四是对保险公司来讲，可以帮助化解风险，降低赔付，提高服务水平；五是对保险中介公司来讲，变与保险公司竞争为合作，有利于增强核心

竞争力，开拓新的保险服务领域。

　　该模式实施三年来，在青岛医学院附属医院、莱芜市人民医院等单位进行的试点工作共实现保费收入120万元，有效解决了医患纠纷，破解了医疗领域的老大难问题，得到了政府有关部门的认可。2006年11月，山东省卫生厅、山东省医师协会专门召开座谈会，对医患关系第三方管理系统予以肯定，并提出了推广的意见。山东省立医院、齐鲁医院、省中医院、山东大学第二附属医院、济南市中心医院等三甲医院已积极开始实施。

　　（山东保监局）