医疗改革新融资结构

　　主笔人：蔡江南执笔人：胡苏云、黄丞、张录法、孙德胜

　　医疗卫生的组织方式和融资方式，是构成一个医疗卫生体制的两个基本支柱。

　　世界各国在医疗卫生体制上，既不存在一个纯粹的市场体制，也不存在一个纯粹的政府体制，而都是政府和市场在某种程度上的结合。医疗卫生

　　新体制应达到三个基本目标是：宏观效率、社会公平和持续协调。新体制的融资结构主要由医疗救助、全民医疗保险和私人医疗保险三种类型的医疗保险计划组成。

　　新体制中的医疗卫生机构主要由政府主办的公共机构、社会主办的非营利性机构和私人主办的营利性机构三种类型的所有制组成。新体制

　　在医疗卫生的筹资方面强调公共和公平，在医疗卫生供给方面强调竞争和效率，这样的体制将公平和效率、社会和市场、集中和竞争有机地结合起来。

　　医疗卫生的组织方式和融资方式，是构成一个医疗卫生体制的两个基本支柱，二者分别从供求两方面制约着体制的运行和功能。中国当前的

医疗体制的组织方式和融资方式存在哪些问题呢？

　　首先，在医疗卫生的组织方式上，表现出二元化混合体制的特征。一方面，医疗卫生机构国有化程度很高，四分之三的医院为国有制，并且大多数实行高度集中的行政管理方式。但另一方面，由于政府财政支出只占医疗卫生机构收入的10%，他们必须自己从市场上筹集其余90%的收入，从而国有医疗卫生机构已成为事实上自负盈亏、自给自足、面对市场创收的经济实体。除了这种二元化的混合体制特征之外，中国目前的医疗卫生机构还具有另一个很重要的特征，即医生、医院、药品和检查四位一体，从而形成一元化经济利益共同体。

　　其次，在医疗卫生的筹资上，政府的作用已大大下降，政府预算卫生支出只占到卫生总费用的17%，而个人接受医疗服务时的现金支出则高达54%。将以上两个方面综合起来，便形成了一个既带有国有企业行政管理方式、但又过度市场化的医疗卫生体制。这种体制对处于弱势方的病人带来了极大的不利影响，这集中表现在看病贵看病难等一系列问题上。

　　实际上，世界各国在医疗卫生体制上，既不存在一个纯粹的市场体制，也不存在一个纯粹的政府体制，而都是政府和市场在某种程度上的结合。以政府和集中计划为导向的体制，便于实现社会公平和宏观效率；而以竞争市场为导向的体制，便于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。近年来世界各国在医疗卫生体制改革中，都根据本国的特点，力图充分利用这两种体制的长处，并使其有机结合起来，从而形成各具特色、但又反映共同规律的医疗卫生体制。

　　医改思路

　　任何一个医疗卫生体制都由两个基本支柱构成，第一个支柱是生产组织和市场结构，第二个支柱是筹资结构。生产组织和市场结构的一个极端形式，是由政府直接主办医疗卫生机构，和相应的高度集中化的市场结构。

　　在医疗卫生体制改革的思路上，人们往往陷于一种思维定势，即主张在两个基本支柱上或者同时实行政府集中的原则，或者同时实行市场竞争原则。然而，由于医疗卫生的生产和资金的筹集通常是两个相对独立的过程，因此这两个过程可以具有各自不同的属性。医改新体制的基本思路，即是将医疗卫生体制的两个基本支柱区别对待，即在筹资结构上突出公共性原则，而在医疗卫生机构的组织结构上强调竞争性原则。公共性或社会性的筹资有助于达到公平和宏观效率，而竞争性和市场化的生产有助于达到微观效率。

　　人们经常容易把政府等同于公共和社会，市场等同于私有化和营利性。这里特别需要强调的是，公共或社会并不简单等同于政府，政府是公共或社会的一个部分，后者还包括企业、团体和个人。而市场也并不必然意味着私有化、商业化和营利性(以营利为目的)。在利益相互独立的个人或团体之间进行平等交易，是产生市场的必要和充分条件。

　　医疗卫生新体制应达到三个基本目标。宏观效率：在社会资源和经济条件允许的前提下，最大限度地满足人民对医疗卫生、身心健康和改善生命质量的需要，争取在健康指标上达到同等经济发展水平国家的最好水平；社会公平：分散重大疾病造成的经济风险，保护弱势人群，促进社会和谐和公平正义，避免和消除因病返贫和因病致贫；持续协调：注重医疗卫生体制的长期可持续性、活力和竞争力，与整个经济社会发展形成良性循环。

　　新体制还应坚持三个基本原则。

　　第一，公平与效率相结合的原则。必须兼顾两种公平和两种效率，即纵向公平：在筹资上，不同能力不同对待；横向公平：在提供医疗服务上，相同需要相同对待；微观效率：医疗服务的供给上，降低成本增加供给；宏观效率：控制费用增进健康。

　　第二，权利与义务相结合的原则。充分调动和运用个人、医疗卫生机构、企业、社会团体和政府各方的积极性和资源，同时兼顾各方的权利和利益，每一方都应将权利与义务相结合。政府的权利体现在对有关各方的监管上，义务体现在直接筹资(通过政府预算)和间接筹资(通过社会保险)上。个人的权利体现在获得

医疗保险和医疗服务，义务体现在根据能力交纳保险费用和服务费用。医疗卫生机构的权利体现在得到合理经济补偿，义务体现在提高服务效率和保证服务质量。企业和团体的权利体现在要求医疗卫生机构的服务保质保量，义务体现在为其雇员和职工交纳部分社会医疗保险费。

　　第三个原则是短期与长期相结合。新体制应当以大多数人民的根本利益为出发点和归宿点，从中国国情出发，汲取外国经验和教训，兼顾短期可行性和长期可持续性。

　　新体制的融资结构

　　新体制的融资结构主要由三种类型的医疗保险计划组成：一是完全由政府财政支持的医疗救助计划；二是政府领导和参与、从社会集资的全民医疗保险计划；三是个人支付的私人医疗保险计划。医疗卫生的融资结构应当从目前的结构，即政府预算占卫生总费用的17%、社会29%和个人现金支出54%，逐步地过渡到两头小、中间大的结构，即政府预算大约为32%、个人现金支出20%，而社会48%。

　　首先，在最重要的全民医疗保险计划中，政府承担领导职责，提供组织、立法和资金的支持，并吸收个人、企业、团体和社会的资金。全民医疗保险计划根据地区划分，实行属地管理，由地方政府直接管理和监督。管理医疗服务和医疗费用的合理使用，是医疗保险管理机构的主要任务，政府必须通过立法规范其行为。全民医疗保险计划对病人的补偿可划分为四个层次：一是体检和疾病预防实行免费；二是在保险起付额度之下，病人支付100%的医疗费用；三是在超过起付额度后，根据不同医疗服务和产品，病人支付一定比例的医疗费用；四是当病人当年支付的医疗费用超过一定限额后，病人得到100%的补偿。

　　其次，政府财政直接负责医疗救助计划，保障弱势人群的医疗需要。中央政府根据贫困线标准，规定医疗救助计划的最低保障标准和参加者资格，并用中央财政收入支付这一标准所需的资金。地方政府直接管理医疗救助计划，并可根据本地情况提高保障标准，但提高部分须用自筹资金支付。最后，个人和团体根据需要购买补充私人医疗保险。

　　新体制中的医疗卫生机构主要由三种类型的所有制组成：政府主办的公共机构，社会主办的非营利性机构，私人主办的营利性机构。应当改变目前医院、医生、药品和检查在经济利益上四位一体的状况，其中最关键的是医药分家。

　　政府应当集中财力，只对少部分医疗机构实行财政统收统支，从而将政府财政从主要支持医疗供给方转向支持医疗服务的需求方。政府主要职能也相应从直接提供医疗卫生服务转向监管医疗卫生市场。大部分医疗卫生机构不应由政府包办，而应主要依靠提供服务，获得相应的经济补偿，同时部分地依靠政府支持和社会捐助。事实上，从目前资金来源和资金使用看，中国大部分国有医疗机构已经过渡到非营利性机构。

　　在医疗卫生的筹资方面强调公共和公平，在医疗卫生供给方面强调竞争和效率，这样的体制将公平和效率、社会和市场、集中和竞争有机地结合起来。从表面上看，政府在社会市场合作模式中的直接作用减小了，然而政府的领导作用不仅没有减弱，反而得到了极大的加强。在很大程度上，政府从球员的角色转化为裁判和领导的角色。政府需要创立、领导和维护医疗卫生的公共筹资体系，促进和保证整个医疗卫生体制的公平性和效率，创造一个有利于社会合作和竞争的环境。这些政府功能主要通过制定卫生政策和法规、收集和发布信息，进行医疗市场监管来实现。

　　(本报告主笔人系

复旦大学经济学院教授、美国布兰戴斯大学社会政策和管理学院兼职教授，曾任职美国马萨诸塞州卫生福利部、卫生筹资和政策局，卫生政策高级研究员。)