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近日，中国保监会发布了《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），新规意味着我国健康保险业将面临重大调整。昨日，中国保监会人身保险监管部负责人就个人健康保险费率、重疾险疾病诊断标准、新规实施后医疗费用风险控制等诸多市场关心的问题回答了记者提问。
新增护理保险允许费率浮动
据介绍，与2000年颁布的《人身保险产品定名暂行办法》相比，《办法》新增加了护理保险，并将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失能”这一健康相关因素。这样，我国健康保险目前分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四种基本类型，从而实现了与国际接轨。
此外，本次新规还修订了医疗保险的定义，明确了医疗保险“以约定医疗行为的发生为给付保险金条件”，使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，更准确地体现了医疗保险特点。
专家认为，本次《办法》最大的特点还在于突出促进健康保险产品的创新，允许保险公司满足客户地域性、个性化的要求。比如，在短期个人健康保险方面，保险公司可以在基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。而在设计费用补偿型医疗保险产品时，保险公司则需要区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
“保死不保健康”获得修改
保监会人身保险监管部负责人称，健康保险产品具有专业性强、消费者容易受误导等特点，为此《办法》强化了对保险公司销售健康保险产品时的保单信息披露义务，同时规定了保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利。
《办法》指出，保险公司不得在产品条款中设置不合理的或者把违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。在此之前，相关偿付必须以保险合同条款中规定的诊断标准诊断，必须用保险合同规定的治疗方法治疗。当时，美国友邦公司重疾险苛刻条款引发的诉讼，一度使重疾险产品的“保死不保健康”成了众矢之的。
新规定强调，保险公司不得在医疗机构场所内销售健康保险产品，也不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。同时，《办法》还要求保险公司在销售费用补偿型个人医疗保险产品时，应当在犹豫期内对投保人进行100%回访，发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
严控医疗费用风险
保监会指出，医疗费用控制风险是健康险最主要的风险点。这是因为，一方面，病患者都希望得到最好的治疗，诊疗需求几乎是无限大；另一方面，由于治疗的专业性，医生和病患者之间存在严重信息不对称，诊疗行为主要是由供方医院和医生决定。因此，医疗保险很容易在医疗机构的诱导和病人的无限需求下，增加不必要、不合理的医疗费用，保险公司实际赔付率就将大大提高。
为了解决这一问题，《办法》提出了三项措施：一是在经营条件上，要求保险公司具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备具有相关专业知识的核保人员和核赔人员。二是在服务网络上，保险公司可以建立指定医疗服务机构网络，要求其遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出。三是保险公司可以加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，监督医疗费用支出的合理性和必要性。 早报记者 艾勇 北京报道 祝建华
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