健康险赔不赔医院说了算

　　Ｎ新快报

　　本报讯 保险公司再也不能以“临床医学诊断标准与保险合同约定不符”为理由拒绝赔付保险金了，前日，保监会在其网站上公布了《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），该《办法》9月1日正式实行。其中明确规定，保险公司不得在合同条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

　　广州某保险公司负责人表示，此举意味着只要购买了健康险的客户疾病符合一般临床医学的标准，保险公司就不能拒赔，医院在保险是否赔付上将取代保险公司拥有“最终话语权”。

　　诊断不符合合同

　　不得以此为由拒赔

　　此前，“临床诊断标准不符合保险合同规定”，曾经是不少保险公司拒赔的理由。比如说，某保险公司的重大疾病保险合同中就规定，癌症的诊断一定需要“病理切片”，而在临床实践中，不少癌症都可以通过组织涂片或穿刺活检来确诊，但后者却因为不符合条款规定就可能得不到保险公司的赔付。甚至，在今年初，深圳6名消费者就以某款重疾险“某些疾病的释义违背了基本的医学原则”为理由起诉某保险公司，要求解除保险合同，并全额返还保险费。该案件最终以双方和解落幕。

　　《办法》第二十一条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

　　广州某保险公司负责人表示，《办法》实施后，像上述这种情况，只要客户的疾病符合一般临床医学的标准，保险公司就不能拒赔。

　　老保户有望

　　享受新标准

　　《办法》出台后，消费者最关心的另一个问题就是，此前已经购买了疾病险的老客户，是否也能按照新标准获得理赔？从保险公司角度来讲，保险合同也是商业合同，既然签订了就应该遵照执行，不应该随意更改。但从消费者方面来看，同样是疾病险，就应该执行统一的理赔标准。

　　目前，业内在这个问题上也存在分歧。一种意见是“新旧衔接”，即旧条款若是过于苛刻，保险公司应执行新标准；第二种意见是新旧分开，即旧款产品实行老办法，新款产品实行新办法。但广州某资深业内人士称，不管采取哪种办法，都可能会产生更多的纠纷。虽说新规定对老合同不一定有追溯力，但消费者为了保护自己的利益，也可能会通过投诉、法律诉讼等手段来与保险公司交涉，甚至最终可能导致“重疾险”纠纷升级。

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　　闽年内将新增 家保险公司

　　Ｎ本报记者 欧阳进权

　　实习生 刘文

　　本报讯 记者昨日获悉，中国人民健康保险股份有限公司，已获准筹备

福建分公司，拟定下个月开业，已经进入筹备阶段保险公司的还有永诚财产保险和国民人寿两家保险公司，而台湾国泰人寿等3家保险公司也有望年内入闽。这样福建保险主体年内有望增至26家。

　　在过去半年时间里，福建保险市场处于平静状态，此前最后一个进入福建市场的是中英人寿，在今年1月10日正式营业。

　　不过，今年下半年又有6家保险公司有望进驻我省。目前已获保监会批准筹建福建分公司的3家保险公司，其中，人民健康保险是国务院批准设立的中国第一家专业健康保险公司，由中国人保控股公司和德国健康保险公司等5家股东投资设立。

　　记者了解到，1994年我省的保险公司仅有1家，直到2001年也才4家，而现在开业的已有20家。如果今年6家保险公司顺利进入并开业，那么福建保险行业的竞争将进一步加剧。

　　来自福建保监局的统计表明，福建保险市场增长迅速。截至今年上半年，福建保险业累计实现保费收入94.47亿元，居全国第11位，同比增长16.91%，高于全国平均增幅3.22个百分点，其中财产险保费收入25.54亿元，同比增长19.52%，人身险保费收入68.93亿元，同比增长15.97%。

　　据保险界人士介绍，福建北接长江三角洲，南接珠江三角洲，东临台湾，预计福州会形成东南沿海的经济中心。另外，中国是全球最大的保险“

蛋糕”，而福建保险“金矿”挖得还不够深。在巨大的“诱惑”之下，新的保险主体才纷纷进驻福建。