以械养医何时了

　　□本报记者 赵小剑

　　600亿元的销售市场、5000个品种、30000余个规格的医疗器械产品，虚高的价格能通过卫生部的集中招标采购和发改委的限价令得以遏制吗？

　　比“以药养医”危害更大的是“以械养医”，这一点并非广为人知。

　　以虚高的药品收入补充医疗服务收入的不足，“以药养医”广为外界诟病。虽药品集中采购招标自2000年即已开始实行，而自1998年以来，发改委为整治药价虚高，共出台了18次“药品降价令”，涉及药品上千种，但“看病贵”的问题并未从根本上得以解决。与此同时，“以械养医”(通过虚高的医疗器械收入补充医疗服务收入的不足)以其更不为消费者熟悉的面孔、更加秘密的管道、更丰厚的回扣链条充分挖掘着患者的腰包。

　　7月28日，

卫生部宣布将进一步加强医疗器械集中采购管理。集中采购的范围包括医疗设备和医用耗材。政府和国有企业举办的县级以上的非营利性医疗机构，必须参加医疗器械集中采购。单台价值200万元以上的医用设备、高值医用耗材集中采购由省级卫生行政部门负责组织。此前，各地卫生行政部门多是仅对属地医院使用的高值医用耗材进行集中招标采购。

　　同时，卫生部决定开展医学装备评估选型工作，此项工作已委托中国医学装备协会进行。

　　卫生部的最新措施无疑是希望遏制虚高的医疗器械价格。只是，“以械养医”会止于集中招标采购吗？

　　从“以药养医”到“以械养医”

　　据报道，一个5万元的冠状动脉介入手术，植入体内的血管支架和各种辅助器械就占了治疗费的84％；而体现医生技术价值的诊疗费和手术费还占不到治疗费的4％。

　　如果说将药品比作左手，器械比作右手，在“以药养医”备受指责的情况下，医院纷纷调整收费政策，将“左手”换成“右手”，“以药养医”逐渐演变成了“以械养医”，或者左右手同时开弓。

　　中国价格协会关于医疗器械市场与价格的调研报告显示，以植(介)入类医疗器械(如导管、支架、心脏起搏器等)产品为例，一般从出厂(或进口)到医院销售给患者，平均加价都在2－3倍，个别产品甚至多达十几倍。该课题组对4类植(介)入类医疗器械数据进行统计分析发现，2005年上半年，心脏起搏器零售价是出厂(或口岸)价的3.23倍，导管2.65倍，支架2.28倍，髋关节3.49倍。

　　如某企业2004年生产经销的单腔心脏起搏器每台平均进口价5800多元，给一级代理商时价格涨到8900多元，而代理商给医院的价格上涨到19000元。从进口到一级代理商价差3100元，成本利润率53％。而从一级代理商到医院价差10000元，成本利润率高达112％。

　　医疗器械的销售环节很多。一般情况下，医疗器械企业的销售首先要找独家代理商，独家代理商再寻找区域代理商，医疗器械每经过一级代理或一个环节，价格必然要增加一定比例，最后一级代理给医院的价格已经是出厂价的10至20倍了。据了解，在相当多的大医院，每采购一例人工关节，要给主刀医生20％至30％的回扣，价格越高回扣越多。在经济利益的驱动下，医生当然要向病人竭力推荐价格更为昂贵的进口产品。

　　而与药品相比，医疗器械更具备信息不对称的特点。医疗器械有几十大类，每大类都有成百上千个型号或品种，不仅行业没有统一标准，不同企业生产的同一品种也有相当差异，非常复杂。随着技术进步，许多器械稍做改动就能成为新型号、新规格、新产品。病患面对品种繁多、快速更新的产品根本无所适从，因此在医疗器械消费中，起决定作用的是医疗单位或医生个人，这为医疗器械能够维持高定价提供了重要土壤。

　　猫鼠游戏

　　为了遏制这种现象，7月12日，国家发改委在网上对外公布了《关于加强植(介)入类医疗器械价格监测和管理的意见(征求意见稿)》。这是国家发改委继多次药品降价后，为降低部分医疗器械价格所做的准备。

　　征求意见稿将植(介)入类医疗器械从50元以下到6000元以上划分成了7档价格区间，其中6000元以上的流通环节最高流通差价率为25％。即不管该产品有几级代理，其总加价率最多只能加25％。

　　发改委将定期向社会公布列入监测目录的植(介)入类医疗器械价格信息，并鼓励植(介)入类医疗器械生产经营企业，以适当方式向社会公示其具体产品的建议最高零售价格。

　　如此密集而严格的限价和招标政策是否能够真地解决看病贵的难题呢？解决“以械养医”的种种策略是否会遇到“以药养医”式的对策？

　　据记者了解，尽管对药品实行了招标采购，规定医院药品销售价格在出厂价基础上顺加15％，但这仅仅是明扣。在现实操作中，医院为了追求更高的利润，当然希望

药价越高越好，因为药品的价格足够高，才能有充足的空间给医生回扣，这就是所谓的暗扣。

　　所以，尽管2004年国家药监局受理新药报批10009个，但同期美国药管局(FDA)受理新药报批仅为148个。所谓的新药大都是改变剂型、改变包装、改变规格、改变给药途径等的仿制品种，但是价格相差很大。比如布洛芬片改剂型后变为布洛芬缓释胶囊，以前每100粒1.5元，而改剂型后每100粒就达到12元。

　　“在万花筒般的药品世界，如果把主管药品限价的政府官员比喻成猫的话，那么几千家的药厂就是老鼠，几十只猫对付成千上万只老鼠，你说猫会赢吗？”一位在医药领域工作多年的资深专家对记者说道。

　　对于目前已经运行中的医疗器械招投标中，也经常有陪标的惯例。比如某医院招标，几家器械公司便联合起来做标书，互相透底价，一起帮助内部的一家器械公司中标。接着在第二次、第三次医院招标时，还联合起来帮另外一家公司中标。这样中标的公司的产品就可以名正言顺地以高价亮相在患者面前。

　　对于这类问题，卫生部有关负责人在接受本报记者采访时谈道：“我们通过权威专家推荐的类型，应该说是本着节约成本的原则。采购价格便宜，它的收费价格也会相应降低。我认为这会对解决‘看病贵’的问题起到一定的作用，但是光靠这个肯定是不行的。最大的问题在于医生的医疗服务价格严重与其价值相脱离。而提高医生技术劳务的价格涉及到听证等一系列难题，解决起来有相当的难度。”他亦认为解决“看病贵”问题是一个系统工程，降价类措施的作用是有限的。

　　目前，中国医疗器械市场年销售总额以每年9％左右的速度增长，2004年为548亿元，2005年达到600亿元。截至2004年11月，全国医疗器械生产企业数由2003年的9009家增加到10447家，增长率13.8％。现在中国能生产47大类、5000个品种、30000余个规格的医疗器械产品。

　　面对上万种的医疗器械产品，针对招标采购的医学装备评估选型正在紧张进行中。据中国医学装备协会秘书长白智鹏介绍说，目前，协会拟成立专门内设机构负责阶梯选型工作，该协会已经制定了医学装备技术评估选型的共用标准。同时，正在开展考核遴选，选拔临床应用管理、医学科学技术等方面的专家，参与医疗器械的技术评估、选型和阶梯配置工作，将多种评估方法相结合，尽量减少人为因素对评估的影响。今年年底，这个专家总数将达到1000名。

　　卫生部相关负责人在接受本报记者采访时指出：“我们是向医院推荐医疗器械的类型或功能，但并不是说，不是我们推荐的品种就不能采购，这个需要特别地澄清。更需要强调的是，我们不会推荐医疗器械的具体品牌。”