医院骗保“屡查屡骗”凸显监管乏力

　　内部通报不灵 公开曝光无效

　　近期，安徽省蚌埠市传染病医院集体骗保事件被新闻媒体曝光后，合肥市又通报了一批骗保医院。从通报的情况看，大部分医保定点医院都不同程度存在骗保现象，不少医院甚至是屡次被查，屡次骗保。

　　安徽省一些医保管理干部说，医院骗保现象在全国各地不同程度地普遍存在，近年来有愈演愈烈之势，此风不刹，医保基金的安全令人担忧。

　　医保基金安全形势日趋严峻

　　

医疗保险基金运行的基本原则是“以收定支”，通俗地说就是收多少用多少。“骗保”挖出的窟窿有多大？从安徽省一些已经查实的案件看，这些“蛀虫”们的胃口简直就像个无底洞。

　　仅今年以来，蚌埠传染病医院就骗保32.67万元。而据蚌埠市卫生局调查，该医院从2003年4月后，就“为解决因重大疫情导致医院业务收入锐减的问题，偿还医院自筹资金新建病房楼的债务压力，采取错误的方式，挂床收治医保住院病人，违规套取医保基金”。安徽省劳动和社会保障厅医疗保险处处长童宗伦说，该医院的实际骗保金额肯定不会只有32.67万元，有关部门组成的联合调查组正在医院深入调查取证。

　　据安徽省劳动和社会保障厅初步统计，2005年，安徽省医保管理部门查处了8000多人次的骗保行为，从“医保蛀虫”们的嘴中夺回了1800万元医保基金。

　　“骗保”在部分医院成了“领导行为”

　　骗取医保基金违法违规，严重损害群众利益，可在部分医院这种违法行为却成了“领导行为”。

　　根据安徽省卫生厅的通报，近期暴露的安徽蚌埠传染病医院骗保事件，是一起以医院领导为主体、该院医护人员普遍参与的群体性违规事件。

　　根据安徽省劳动和社会保障厅的初步调查，仅今年以来，该医院就以多种方式骗保113次，套取医保资金32.67万元，全院73名医务人员参与骗保。

　　在蚌埠传染病医院暴露出骗保事件后，合肥市劳动和社会保障局公布了今年一季度的医保违规情况：合肥市目前约有90多家医保定点住院医院，而今年一季度，其中62家医院有违规套取医保基金行为，涉及金额高达177万元，有关部门对违规情况较严重的部分医院进行了公开点名曝光。

　　合肥市第一人民医院一季度分解出院78人次。安徽中医学院第二附属医院分解出院14人次。合肥市八院一季度降低入院标准29人次。包河区人民医院一季度降低入院标准18人次。东南骨科医院2005年12月28日因挂床住院降低入院标准受过黄牌警示，但一季度检查时仍存在挂床住院现象；蜀山区人民医院在多次检查中存在挂床住院、出院病人无病案记录等现象，整改后仍不到位。

　　安徽省医保管理部门的有关负责人说，现在医院骗保主要有两种方式：挂床和分解出院。大医院采取分解出院的方式骗保较多，小医院采取挂床的方式骗保较多。所谓挂床就是参保人员并没有住院治疗，但医院编造病人住院治疗的一系列假病历、假治疗项目，并向医保部门申请报销，从而牟利；所谓分解出院是指参保病人确实生病住院，但医院不一次性将其治好，而是分成几次治疗，让病人反复住院出院，从而牟利。

　　医保基金的“水龙头”为何拧不紧？

　　安徽省一位医保管理专家这样形容医保制度：“医保基金就是处水源，医保管理就是一个水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。”如果这个水龙头拧不紧，骗保医院就会把本该百姓喝的水偷吃了。

　　“屡查屡骗”，医院为什么既无悔改之心也无惧怕之意？一位业内人士说，最关键的原因在于监管部门对违规医院只能“摘牌不摘帽”，说穿了就是监管部门对被监管单位没有威慑力。

　　虽然医院骗保大多是在医院领导默许甚至故意组织下发生的，但医保管理部门却很难对这些违法违规的医院领导进行处理。原因在于医院的管理不属于社保部门职责，如果要采取相应措施，医保管理部门就得和其他部门协调，其结果大多是不了了之。因此，不管是社保部门内部通报，还是公开曝光，最后还是出现“你曝你的光，我做我的官”现象。

　　按照有关规定，发现医院违规，社保部门可将其医保定点医院取消。童宗伦说，“有的县只有一所像样子的医院，将其摘牌后，参保病人到何处看病？在城市中，人们看病大多会选择大医院，这些医院也存在骗保现象，可是将其摘牌了，参保病人看病就会不方便。”

　　牌子难摘掉，乌纱帽也拿不掉；监管部门只有医保基金这根“胡萝卜”，却无有威慑力的“大棒”，医院为什么要怕，有什么可怕？于是，不少医院院长亲自上阵，医务人员集体“配合”，骗保之风愈演愈烈，几乎已成医疗界又一公开的“潜规则”。

　　加强监管遏制医院骗保

　　这么多医院反复进行骗保，实际上已经为监管部门清楚地指出了漏洞之所在，堵住这些漏洞，是监管部门不容推卸的责任。

　　骗保事件频发，对医保报销的审查机制也提出了新的课题。医保报销的审查机制大致分为两种：一，包干制；二，细目审查制。由于医保报销的人员众多，在我国现有的情况下，很难做到对每一位医保病人的治疗情况进行逐一的细目审查，全国大多数地区实行的是包干制，即医保办根据各个医保定点医院的人均住院费用，向医保定点医院拨付相关费用。

　　有关医保管理专家认为，包干制虽然较好地解决了医保基金透支风险，但却给挂床和分解出院等骗保方式留下了空间。

　本报记者 宋斌 代群