社区医院的中国实践

http://finance.sina.com.cn 2006年04月26日 09:14 中国经济时报

　　——复兴社区卫生服务模式能复制吗？

　　编者按：

　　今年2月8日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究发展城市社区卫生服务工作，审议并原则通过《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。

　　“只有把社区医院建好了，大家就不会大病小病都往大医院去排队了，花钱也少了。恐怕最近几年发展的重点一个是农村，一个是社区。”在3月3日全国政协十届四次会议开幕式上，卫生部部长高强表示，社区医院是解决看病难看病贵问题的基础。

　　实际情况是，现阶段社区医院“叫好不叫座”以及社区医院还没有走出“窗口示范”和 “建窗口”阶段，仍没有一个广泛适用的成功模式。

　　■本报记者徐谷明

　　4月15日，在北京市海淀区妇幼保健院

芙蓉里社区卫生站，小区居民张女士带儿子到服务站做牙齿矫正手术，为了能让手术更加放心，张女士提前预约了妇幼保健院的牙科主治大夫。“社区医院看病很好，不但省去了排队挂号的劳心事，而且还很容易约到专家门诊，每次只要10块钱。”张女士对中国经济时报记者说。

　　在北京月坛社区卫生服务中心，周末来这里看病的人明显增多了。在行政办公室，来自河南的打工妹小李拿着老乡给的纸条找到马冀黎主任询问了一些挂号看病的事情。“像我们中心经常会有很多人慕名而来，因为隶属于复兴医院，有着其他同类中心不可比拟的优势。”马冀黎自豪地对记者说，“在政府投入严重不足的情况下，像月坛中心一年3000多万收入的社区医院在北京也是绝无仅有的。”

　　“北京的社区医院发展极不平衡，大部分社区医院还是处于‘积贫积弱’和‘名不副实’的局面，像月坛社区卫生服务中心这样做得比较大的很少，不具有普遍性，因此很难复制推广。”海淀区卫生局社区卫生办公室主任刘颖说。

　　“输血”还是“造血”

　　据

卫生部统计，截至目前，全国95％的地级以上城市、86％的市辖区和一批县级市已开展城市社区卫生服务，已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12000个。

　　然而，多数社区卫生服务机构由于资金短缺、人才匮乏，预防保健、提供基本医疗服务方面还难以满足人们的要求。即使在上海、北京这样的大城市，社区医院现状也是“冰火两重天”——效益好的每年几千万收入、工作人员几百人，差的则惨淡经营、举债度日。

　　“其实北京的社区医院起步是最早的，但发展情况仍落后于上海、深圳等城市，关键是投入不足，像上海现在已经25元／人，而北京市2005年才5元／人。”刘颖认为，两地相差如此悬殊，就不难理解为何北京社区医院仍有很多“不尽如人意”和“惨淡经营”的原因了。

　　刘颖同时表示，北京市政府对于社区医院的投入正逐年增多，按照今年1月份通过的《北京市社区卫生服务中心（站）设置与建设规划》，到2008年，北京市财政投入每万人每年投入不低于25万元。

　　除了政府投入公共卫生事业的资金不足，社区医院发展缓慢还有一个重要原因——社区卫生服务的业务用房成本过高。按照北京市社区卫生相关规定，处于最基层的社区卫生服务站，即使服务人口规模小于0．5万人，业务用房建筑面积也不得小于120平方米。

　　由于政府不负责房租、设备和工资等费用，这样的话，建立一个社区医院的成本明显加大了。“按照国家规定社区医院用房是3．05元每平方米，但是我们则需要花上15元每平方米才能租到房子。那些只有60平方米的服务站，每年的租金也要十几万。”刘颖告诉记者，她经常都为那些新建的社区服务站选址大伤脑筋。

　　“月坛社区卫生服务中心之所以发展很快一个重要的原因，就是每年100多万的房租全是复兴医院给补贴的，解决了我们的后顾之忧，这是其他中心没有的。”马冀黎说。

　　一个社区医院正常运作成本有多高？朝阳门社区卫生服务中心负责人姜国栋曾给出如下一个答复：医院职工的平均年薪在25000元左右，每年的工资总支出在600万左右，一年的职工医疗费在100万以上，再加上硬件设备，一年的总支出将近2000万元，但是国家每年拨款也仅仅400万元左右，约占医院总支出的20％，剩余的就要求社区医院自行解决。

　　对于如何促进社区医院发展，中国全科医学理论主要创建者、社区卫生服务专家吴春容认为不是简单的“输血”，而是激发社区医院的“造血”功能，建立一个有效的激励机制最为关键。

　　“我不赞成那种一味的强调政府投入不足，实际情况是，政府的很多钱被一些挂着社区医院的牌子，但是没有履行维护社区居民身体健康责任的社区卫生机构侵吞了。”吴春容认为政府应该加强对社区医院的监管，在现有情况下，把有限的资金用到真正需要的地方去，而不是救济那些居民不满意的社区医院。

　　吴春容表示，与北京相比较，上海在对社区医院的监督管理科学合理多了，“他们实施的情况，是对居民不满意的社区医院采取积分制，每年都会淘汰一些不合格的。”

　　对此，北京市社区卫生协会主任王丹则认为，要改变大部分社区医院积贫积弱的局面，就要给予社区医院更灵活的政策和公平的竞争环境，这样才能够真正搞活社区医院，缓解大家看病难的问题。

　　为了能够有效的发挥社区医院的积极作用，北京市在2005年8月启动了社区医疗改革的试点工作——北京市医保中心与复兴医院、德外医院签订协议，确定两家医院下属的汽南、木樨地、黄寺等3家西城区的社区卫生服务站，作为全市社区医疗服务改革试点。

　　作为拥有两家试点服务站的月坛社区卫生服务中心，马冀黎告诉记者这次改革突破点主有两点：一是参加试点的签约患者今后用药不必受医院级别限制，所需药物将扩大到5大类、30多种；另一点是参加试点的患者在社区卫生服务站就可以报销医疗费，无须回到原单位或是街道社保所，节省了来回跑的众多环节。

　　复兴社区卫生服务模式

　　能复制吗？

　　“每年收入3000多万，这在北京的社区医院中论效益应该算最好的，我们也是做社区医疗时间比较长的，10年时间了。”马冀黎自豪的说。

　　复兴社区卫生服务自1995年启动以来以复兴医院（三级医院）为依托、月坛社区卫生服务中心为主体、１０个社区卫生服务站为基础的覆盖月坛社区１３万人居民的社区卫生服务网络。

　　月坛社区卫生服务中心附近的居民告诉记者，月坛中心是在原先的月坛医院的基础上组建的。“我们经常到这里做一些慢性病的检查和治疗，就是比较方便，药价和大医院没有什么区别。”居民张大妈带着老伴到中心做例行检查时对记者说。

　　“我们是北京市惟一一家由三级医院主导做社区医疗的，有知名度，有信誉，质量有保证，百姓放心，其他的大医院没有哪家这样做的。”马冀黎对记者说，“我们中心就相当于复兴医院的一个科室，在服务于社区的同时也为复兴医院创造了收益，虽然它们的门诊量下降了，但是住院的人增多了，收入逐年增加，因为好多患者都是１０个社区服务站直接转诊的。”

　　月坛社区卫生服务站成功的另外一个重要因素是制度保障——封闭性的转诊制。“我们只要给复兴医院打个电话，几分钟后，我们的病人就可以拿到住院部床位号。”马冀黎说。

　　“大病进医院，小病进社区”，社区医院的最大功能是方便百姓对一些常见病接受治疗，碰到大病时可转到大医院就诊，但是转诊涉及利益问题，一般都是“上转容易，下转难”，目前北京社区医院的双向转诊机制仍没有建立起来。“像我们这种依托大医院的社区医院就不存在这个问题了。”马冀黎说。

　　月坛社区服务中心的成功，引起了社会各界广泛的关注。“我们近期总是接到来自各地、各单位要求做采访和考察的请求，几乎每天都有。”马冀黎表示接待太多的考察团后，觉得很疲倦。

　　“即使每天都有国内外考察团，我们的模式也不模仿不了的，你见过谁能复制‘华西村’吗？” 马冀黎认为。

　　长期关注社区卫生事业的吴春容认为，即使走在全国前列的北京和上海，社区医院还没有走出“窗口示范”阶段。他对于月坛中心频繁受到国内外考察的现象表示：“从１９９７年，国务院在《关于卫生改革与发展的决定》指出：‘改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。’，至今１０个年头过去了，还没有什么模式可以推广，有的只是一些措施。”

　　社区卫生服务中心的类型按照现行标准可分为三种：一种是由现有的一级医院、二级医院改造成社区医疗服务机构，转变服务模式和服务功能；第二种是由中心医院派出医疗机构进驻社区，但隶属于医院；第三种是社会力量承办的，诸如厂矿，学校等社会机构。

　　“像月坛中心这样的社区医院的模式只是社区卫生服务类型的一种，它做得比较好与其说是社区医院还不如说是依托复兴医院这家三级大医院的原因，但是全国各地的社区医院有这种优势的很少。所以它的成功还是因为大医院的原因。”吴春容说。

　　在月坛中心开始运行的前期，复兴医院一直把月坛社区卫生服务中心作为其在月坛社区的一个门诊部。在２００１年前，月坛中心每年１００万元的房租和１２０多名工作人员的工资待遇都是复兴医院支付的，除了这些资金支持外，中心的一切治疗设备和工作人员全是按照复兴医院科室要求来配置的。

　　月坛中心开始赢利是在２００２年的时候，同时它的第十个社区卫生服务站——京安社区卫生服务站成立了。此后，月坛社区卫生服务站开始步入良性发展。“其实２００２年的时候和我们实力差不多的中心还有几家，但是后来由于各种原因，他们的社区卫生服务越来越没有起色了。”马冀黎介绍说，在当时和月坛中心实力相当的中心，其中有一家是厂桥社区卫生服务中心后来为他们逐渐改变了服务社区的工作定位，转向了专科。

　　当前，比较成功的社区卫生服务模式是大医院在社区设点。因为依托大医院就可以分享大医院的知名度，信誉和质量保证，百姓也就放心了。此外，管理比较规范，因为经营风险可以与医院承担。

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