平价医院：意外的医改先锋

　　本报记者 董伟

　　编者按：

　　2005年，中国青年报先后推出《中国医改悄然转舵》、《中国医改基本不成功》等文章，引发了舆论为期半年多的医改大讨论。至今，这场讨论已经和教改、国企改革等问题 一起，构成了新中国第三次改革大讨论。

　　然而，我们发现，就医改问题，争论各方已经开始偏离主体，进入完全的理念之争——有人认为市场化是方向，有人怀念过去的政府完全包办，有人赞成政府主导市场为辅。

　　本来难明就里的公众，是越来越糊涂了。就连卫生部长高强也在今年两会上对记者说，“能不能来点具体建议”。

　　日前，本报记者对全国各地较有特色的医疗

卫生改革尝试进行了调查。其中包括：以平价为特点的“新疆模式”、以公立医院私有化为特点的“宿迁模式”、以“社区化”为特点的“大庆模式”等。每种模式都有自己的优点，也都有自己的缺点。

　　究竟，哪一种模式更适合当前的中国？或者，不同地区应该有不同的医改模式？本报将陆续推出系列调查，并请国内长期从事医政和医院管理工作、长期研究

医疗体制改革的著名专家学者撰写评论文章，供读者判断，给决策者参考。

　　61岁的乌鲁木齐居民陈友贵近来总是觉得自己的身体出了毛病。气喘，眼黑，不时晕倒。在一个月里他两次不省人事。老婆劝他去查查。他不去。他听邻居说，这种症状很可能是心脏出了问题。他更不去了。

　　“如果是心脏病，那真是该死了。”他说的不假，因为他根本掏不起治疗的钱。他决定像老婆一样，忍着。他老婆有妇科病，上厕所半天出不来，小便疼得站不起来，但就是不去看医生。“医生的刀比我们的命贵。”

　　不过，身体总是自己的，他并没有完全死心。年初看到报纸上登平价医院的事儿，而且据说新疆建得最早也最出名。他想去瞧瞧。

　　一打听，果然乌鲁木齐已经有好几个医院挂牌“穷人医院”，而且据说收费确实要低不少。陈友贵开始劝妻子跟他一起去门诊瞧病。然而再一打听，他心又凉了：并不是每一个病号都能低价治病的，人家要“低保证”。陈友贵两口子虽然下岗十多年了，日子也从未宽裕过，但是凭着自身的力气吃饭却还没有到向政府要最低生活保障的程度。

　　陈友贵的烦恼并不是他一个人的烦恼。当卫生部今年隆重推出解决“看病难、看病贵”的“平价医院”处方，并且荐举新疆为样板的时候，大众是双手欢迎而且充满期望。可是，很快有媒体在走近“真相”以后，一些专家也提出许多疑问，以为卫生部此举有权宜之嫌。

　　正如卫生部长高强在2月18日医院协会成立大会上所承认的那样，卫生部无意大面积建设平价医院替代当前的公立医院，而是把它当作“探路石”，以期找到改变目前公立医院“以药养医”机制和提供医疗服务自我创收的利益驱动的法门。

　　卫生部借鉴新疆经验

　　乌鲁木齐东郊的水磨沟，老旧的厂房和同样老旧的居民楼让人感到一种沧桑破败。整个城市的中心已经西移，而七一棉纺厂的辉煌年代也渐渐远去。当年三五九旅官兵节约军帽建成的这个巨大的国有企业，如今只留下曾经豪迈的传说。这里的人们也经历了“口内”同样群体的同样命运：下岗、被买断工龄、失去原有的大部分福利和“体面生活”，甚至连看病都成了大问题。

　　在水磨沟，有很多得了病不去看的故事。有人归结了一句话：“小病忍、大病挨、要命的病算活该”。一个老车间主任说，有时候最能依赖的是“生命的韧性”。“我们隔壁老张有糖尿病，骨瘦如柴，大风能吹倒，自己没钱治，俩儿子也不管；再旁边的王军是哮喘，这两天天冷，喘起来像牛一样，大老远都能听得到。反正不死就活着。”

　　在乌鲁木齐，七纺厂不是孤例，还有二三十家类似的大型特困企业，涉及职工几十万人。对此，当地政府自然不能坐视不管。许多相关政策于新世纪伊始陆续出台，其中就有关于如何解决困难人群就医问题的。

　　据介绍，2002年，在一番调研之后，特别是在自治区党委书记王乐泉的大力支持下，新疆维吾尔自治区卫生厅决定将原来的两所企业医院转变为济困医院：地处乌鲁木齐东郊水磨沟的原新疆纺织医院转制成第一济困医院。地处乌鲁木齐新市区的原机电医院转制成第二济困医院。

　　两所济困医院均由卫生厅直属，并且享受全额拨款待遇，不但人员经费由政府包下，基本建设投入也由财政买单。而给他们的任务则是：拿出70％的医疗能力用于特困职工的服务，剩下的则可以向社会放开。

　　可是，起初很少有人注意到这样一个变化。“换个牌子而已。”连住在周围的居民都不当回事儿，楼还是那旧楼，医生还是旧面孔，连X光机都还是上世纪50年代的古董。“原来纺织医院名声不好。条件差，设备破，大家不愿意去。你改个名字能顶啥事儿？不照样连个普通的外科手术都做不了。”一位老工人说。有人甚至因此断言，济困医院3年内必然关门。

　　一项看起来很美的政策，眼见着有“破产”危险，自治区高层不得不再次站出来发力。自治区卫生厅医政处江处长介绍说，在一次现场办公会上，王乐泉书记决定对济困医院进行“除病治疗”：投入500万元专项资金改造硬件，从全疆范围招选医院新“掌门”。百日之后，新领导班子拿着尚方宝剑，靠着各种优惠政策，终于给第一济困医院带来了新面貌。

　　人气渐渐有所拢聚。2005年，第一济困医院病床利用率由前一年的24.5％提高到56.8％。

　　不过，直到此时，新疆的做法仍然仅局限于对“地方问题”的探索，并不具有全国意义和响亮名声。而且，即便是在自治区首府，民众也知之甚少。可是，2005年八九月卫生部的调研改变了这一切。

　　在“2006年全国卫生工作会议”上，卫生部部长高强提出，各地市都应选择部分公立综合医院，作为转换运行机制的试点，建立平价医院或平价病房，主要为参加合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童服务。随后在1月10日卫生部召开的首场定时定点新闻发布会上，卫生部新闻发言人毛群安再次高调推出平价医院，并且证实平价医院的出台借鉴了地方经验，特别是新疆的经验。

　　再后来，各路媒体蜂拥而至，新疆的济困医院名扬天下，其引发的讨论也逐渐脱开原初的背景和环境，从解决特困群体的方法而一跃成为备受诟病的医改“减压器”。

　　新疆模式能否克隆

　　那么，新疆的济困医院到底如何济困？自治区卫生厅医政处江处长给记者一份清单：

　　首先，政府加大了投入，不但包括在编职工的工资、社会保障金缴纳、冬季采暖费及日常工作经费，而且大型基建项目和设备也由财政拨款。据不完全统计，区财政在短短3年内已经为这两个医院注资几千万元。“从政府拿到这样大笔的资金，其他医院想都不敢想。”江说。事实正如她所言，自治区的其他医院每年从财政得到的拨款寥寥，即便是三甲医院收入的九成以上也是靠自己“经营”。

　　江处长给记者打了个比方：过去政府对医院的管理类似于鸡鸭的散养，“不给饲料，任其觅食，有的不小心就跑庄稼地去了”；对济困医院的处理则相当于圈养，提供吃的，同时限定活动的范围。“我们希望通过减轻济困医院的经营压力使它们的逐利动机有所削弱。”

　　在政策上，济困医院不能像其他医院那样肆意享受国家“以药养医”的红利。卫生厅规定，这两家医院经手的药品最高只能加价3％，同时医院对济困对象诊疗费用一律按照一级医院（两所济困医院都是二甲水平）的收费标准收取，其中对慢性病患者和持老年证、军人证、特困证、残疾证的医疗救助对象均免收挂号费、诊疗费；药品按照成本价收取，不加任何加价；门诊注射及输液观察费、住院床位费、抢救费、护理费、手术费、处置费及各项辅助检查费用，也一律按照现行收费标准的50％收取。另外，病人药品支出不能超过其全部医疗费用的50％。由此产生的亏损，由自治区专项资金弥补。

　　第一济困医院的一位负责人告诉记者，“这些规定确实是部分的解决了‘大处方’问题。”一个例证就是，在济困医院看不到其他医院寻常可见的“药贩子”。医生在用药时也不再“但求最贵、不求最好”了。青霉素等廉价实用药品重新回到医嘱上。

　　除了投入之外，自治区卫生厅还专门下文安排辖区内两个最好的综合性三甲医院（新疆维吾尔自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院），和第一、第二济困医院结成对口支援单位，以保证济困医院的技术水平。结成“对子”的两家医院除了要实现无障碍双向转诊外，还要共享医疗资源，特别是专家资源。而且这种安排是“无偿的、指令性的”，济困医院并不向支援单位支付任何费用。“人民医院他们也是政府办的医院，应该有这样的觉悟。”江处长说。

　　另外，医院还采取了一些便民措施，方便患者就医。比如设置门诊导医台，设立患者饮水处和轮椅；门诊药房取消窗口发药，实行开放式柜台；为所有住院患者免费提供“一日三餐”，并免费送餐到病房；老、弱、病、残人员均免挂号费，优先就诊取药；本市住院产妇及65岁以上的住院患者出院后免费派车护送回家等。第二济困医院还在社区卫生服务上作了不少文章：与社区居民签订健康合同，由医生有针对性地上门为合同户进行指导，使每个居民有了自己的保健医生；社区卫生服务中心还对医疗模式进行改革，实行门诊全科化，病房专科化，将中心的全科医生与专科医生结合起来。

　　据悉，2005年，新疆在全区推广济困医院的做法，要求各州市至少建立一到两家这样的医院。经统计，目前全新疆已经建立42家济困医院，其中19家在乌鲁木齐市。

　　舆论之争与卫生部改口

　　几乎就在新疆平价医院广为人知的同时，普遍的争论也在全国展开来。许多人通过媒体发问，当前政府的财力到底能撑起多少平价医院？平价医院现实中的作用又在哪里？“看病难、看病贵”是否可以通过新建或者改建若干平价医院来解决？

　　有人指出，地方自发形成济困医院，这是地方用来解决特困人群的手段，是地方对整个医疗事业无能为力的情况下，产生的代偿性行为。这种情况，在百年前医院系统形成初期也曾出现过，当时是由很多慈善机构来填补就医真空。但是现在，在宏观层面，以我们所储备的医院和医疗制度知识，以我们现在可以动用的医疗资源，如果在全国平地建立起一套“平价医院”体系，无疑舍大就小，不作广厦千万，却甘作漏雨茅屋。

　　在医疗系统，平价医院的出现并不受欢迎。不少大医院的负责人公开抱怨，认为“平价医院”有害于医院整体形象，因为那无异于承认其他医院都是高价宰客，而“事实上，全国91％的医院都是政府投入下的非营利机构”。据说，新疆维吾尔自治区卫生厅副厅长王小燕就听过不少类似的抱怨。一些院长提出，所有公立医院的

药价都是按国家定价标准在执行，并没有多少违规违法多收取的行为，“如果这也算高价，那么首先是政府高价”。正是如此，医政处江处长才一再提醒本报，新疆建的是“济困医院”而不是“平价医院”。

　　需要注意的还不止这些。新疆出现济困医院并且能一路坚持下来，中间有许多偶然。江处长就说，“没有王乐泉书记就不会有新疆的济困医院。”记者在新疆即发现，也不是所有的州市都能照样沿用，有的市只不过套用了国家民政医疗救助的框架而已。正如有专家所说，新疆的某些形式可以简单复制，但是并不是什么都能原样推广。

　　同时，济困医院指向的人群的确不大，连新疆维吾尔自治区卫生厅也承认，当下所惠人群十分有限，“开的门相当狭窄”。这一点在第一医院提供的相关资料上也得到了印证。在2005年，属于济困对象的共有3775人次在门诊就诊，其中176人住院，占到医院总治疗人数的7％左右。原来所规定的70％用于济困的要求根本不可能落实。

　　江处长说，他们的困难是没有办法识别哪些是最需要帮助的人。由于政府买单能力有限，所以很介意“搭便车”行为。“我们不希望政府掏十块钱，结果三四块钱都没有用到真正需要的人身上，而是让较富裕的人钻了空子。”为此，卫生厅对患者身份要求相当苛刻，仅限于持低保证的特困人群，且对他们所框定医疗范围也很有限。“自治区一直在考虑把低收入人群也纳进来，可是怎么判断谁是低收入呢？想用下岗证，但是据说也不可靠。”

　　媒体的报道和有关争论显然对决策层产生了影响。近日，卫生部对平价医院的口径也进行了调整。卫生部新闻发言人毛群安在今年的第二次新闻发布会上称，卫生部提出建立平价医院，并非是把它当作解决当前诸多问题的救命稻草，而是为改革公立医院运行机制提供重要的参考和借鉴，为下一步改革让公立医院“归位”和政府的财政投入提供依据。