“三医联动”徘徊不前 下一步医改往哪儿走

　　■综述■本报记者夏金彪

　　今年“医改基本不成功”的声音逐渐强烈起来，年底曝光的“天价医药费事件”更是让人们不禁要问：医改到底怎么了？医疗机构到底患了什么病？虽然，卫生部部长高强表示：对医改成功不成功不要争论；但“十五”初期确立的“三医联动”（也称三项改革，即基本医疗保险制度改革、医疗机构和药品流通体制改革）的改革目标没有到达，却是不争的 事实。

　　“三医联动”效果不理想

　　回顾将要过去的“十五”计划，根据2000年全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议的决定，再次明确了“要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制的三项改革”。

　　这一思路的提出，一方面源于政府组织体制的变化和部门职责的分工变化。当时，医疗卫生体制改革归卫生部管理，医保划归到劳动和社会保障部，药品的管理则属于国家经贸委、国家药监局等不同部门，权力分散。因此，为了完成医改的整体目标，由当时的国务院体改办牵头来推进医改。另一方面，随着镇江、九江医疗保险试点的推进，发现医疗保险有一定的特殊性，医疗保险基金的支出不仅要受患者消费行为的影响，更取决于医院和药品供应单位的行为，“三医联动”同步推进的思路由此明晰。

　　在“十五”初期，为了建立多层次医疗保障体系和完成医药管理体制配套改革的任务，“三医联动”牵涉的各个政府部门的热情都很高。劳动和社会保障部开始积极推进城镇职工基本医疗保险等制度；国家计委以及后来的发改委积极推进药品降价，以期理顺药品流通领域混乱的价格；卫生部也在推动医疗机构分类管理和深化内部改革、完善药品集中招标采购，以期扭转以药补医机制等。

　　但“三医联动”的实际效果似乎并不理想，群众仍然觉得看病难、看病贵。据不久前的一份统计显示：我国的看病费用十年间平均上涨了14％，有48．9％的居民生病不去看医生。这一方面是由于

药价太高；另一方面也由于医保体系不完善。目前，我国13亿人口当中参加医疗保险的人数仅为1．2亿，覆盖面太小。

　　总的来看，“三项联动”进展缓慢，很多深层次问题未得到解决。医疗机构“以药养医”未见减轻，医药招标也成为腐败之源；社会普遍反映的医疗费用负担过重、药品市场混乱的局面仍未改观。

　　医改拖了“三医联动”后腿

　　“三医联动”牵扯多方利益，对于如何使各方利益得到平衡，没有制定相应政策及形成各方协调解决的机制，特别是取消“以药养医”的政策迟迟未见出台，这对医药生产和流通都产生不小的影响，同时也造成医保费用的快速上涨。

　　由于医院和医生对药品的选择传递给企业的需求信号不能反映真实的医疗需求，有限的医药资源流向高价药品，而不能实现优化配置和高效利用，最终影响合理用药，影响医药产业的健康发展，也造成医保费用支出的上升和全社会医药资源的巨大浪费。

　　但卫生部门也有自己的难言之隐，因为医院的补偿机制一直没有解决，目前，国家对公立医院的投入还不到维持医院生存资金的10％。在医院补偿机制没有改变以前，各种企图减少或切断药品收入的政策均遭到了医院的反对。甚至在一些地区，虽然医保部门推出了“总额控制、单病种付费”等政策，但医院也能转向增加特需门诊的服务量，增收自费的或外地不受医保费用支付控制的病人。

　　而在医药领域，药品降价和药品招标也并没有给企业和患者带来好处。由于低水平重复性产品较多，药品流通和终端的促销竞争剧烈，药厂为了自己的药品能被招标上，只好打点医院，因而招标也成为腐败之源。随着药品降价政策的推行，低价药品并没有给药厂带来好运，因为低价药品不能给医院带来利润，就算被招标上，医生的处方也很少开，造成了低价药品不被招标上是死、被招标上也会死的怪现象。

　　卫生部对此也有深刻认识，在一些地区进行了医药分业以及“四降一升”（即降低药品价格、医院药品批零差价率、大型设备检查治疗费、高值医用消耗材料费用，同时提高诊疗费）的试点，以期来逐步改变“以药养医”的局面，但效果一直不理想。似乎在医疗机构的补偿机制没有解决之前，医疗机构只能依靠“以药养医”。

　　下一步医改到底往哪儿走

　　下一步医改的关键在于用什么经济政策去支持，归纳到一个问题，就是筹资机制。据统计，全国卫生总费用现已超过7000亿元，那么这些费用到底应该谁来出、怎么出呢？

　　目前，专家们纷纷提出自己的建议。中华医院管理学会副会长于宗河认为，还是要以政府为主导，动员全社会资源，拿出ＧＤＰ的5％—6％就够了。他说，医疗卫生事业的改革不同于企业改革，不能也搞市场；医疗事业也不同于

房地产市场，不应该成为“暴利的行业”。

　　复旦大学教授胡善联认为，国家在组织体制上，应成立一个健康与社会保障统一起来、对医药卫生改革进行综合协调管理的部门。目前，医改涉及的部门较多，各部门都有自身的利益，很难在部门间协调，遇事非要更高层次的组织出面才行。各部门之间缺乏总体的统一改革方向、目标和操作步骤，就难以避免从部门角度出发设计改革的思路。他表示，“三医联动”还是应该继续。

　　清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为，今后的医改道路怎么走，确立政府的责任尤为重要。政府现在要考虑的是如何面对以往对农村卫生、公共卫生和医疗救助领域的“缺位”，避免包揽一切的“复位”，而是冷静“归位”。政府在保证公民健康权益方面要承担有限责任而不是无限责任，因此政府应该按照直接责任、间接责任和相对责任的思路，来进行医改。

　　卫生部也在听取各方面的意见和建议，同时也在不断完善新的医改方案。卫生部政策法规司雷海潮处长在一次会议上透露，一份关于国内

医疗体制改革的新方案，经过相关部门、专家学者长时间讨论修订，几年间数易其稿，目前方案的重大框架已经形成，相关各部委亦已达成共识。

　　据透露，针对当前中国医疗卫生领域存在着“三不分”（即医疗机构公益性与营利性不分、医药不分和管办不分）的现象，有专家建议，政府应该通过总体设计，形成既符合公众利益又符合市场化改革取向的机制，而下一步医改须实现“一个结合、三项分离、三个联动”。

　　据介绍，一个结合：就是将市场配置资源与政府配置资源结合起来，进一步放开医疗市场，但准入要严格。三项分离：一是指公益性医院与营利性医院的分离；二是医药分离；三是指管办分离。三个联动：即医疗体制改革、医保体制改革、医药流通体制改革必须进行整体制度设计，互相推动，共同完善。

　　无疑，“十一五”期间将会是新医改实施的时候。虽然医改的许多细节设计还不清楚，可能在将来的实践中还会遇到许多难题，但不管怎样，解决“看病难”、“看病贵”的前景还是值得期待。

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　　“十五”期间卫生事业仍有四大问题未解决

　　卫生部部长高强在全国卫生厅、局长专题培训班上的一次讲话中，总结了卫生事业在“十五”期间的发展以及存在的问题：

　　“十五”期间卫生事业的发展速度是建国以来最快的时期。医疗卫生服务规模、服务条件、服务水平都有了很大改善和提高。总体上看，我国卫生事业发展取得了明显成绩，但应该看到，制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在，卫生发展、特别是农村和社区卫生滞后的问题仍未得到有效解决。主要表现在：一是公共卫生体系建设任务艰巨。疾病预防控制体系和突发公共卫生事件应急体系不够健全，在农村和基层表现得尤为明显。

　　二是我国正面临着疾病谱的快速转变，新发传染病和人畜共患病不断出现，非典、人感染高致病性禽流感等存在严重威胁，原有传染病、地方病的防治形势依然严峻，慢性非传染性疾病人数不断增加，疾病预防控制面临巨大挑战。

　　三是农村卫生和社区卫生发展严重滞后，不适应群众公共卫生和基本医疗服务需求。

　　四是公立医疗机构的公益性质淡化，片面追求经济利益的倾向严重，不正之风未能及时纠正，导致群众医疗费用负担加重，看病难、看病贵成为广大群众反响强烈的问题。