本报记者 李青
65岁以后也能报销门诊费？信诚人寿近日在广州开卖的“心聆一生”终身医疗保险计划，突破了目前保险公司普遍存在的对老人门诊设卡的局面。按照保险合同，18-50周岁的人均可投保，被保险人在65岁时如果保险责任尚未结束，保险公司提供普通门急诊费用、住院医疗费用补偿。此举让人们将目光再次投射到民间呼声甚高的“门诊险”。
民间热盼“门诊险”
张女士的孩子大病没有，小病不断，去医院治个感冒药费上百元是稀松平常的事。“孩子的保险我早就买了，几乎囊括了所有健康险种，外加意外伤害、住院安心什么的。可是根本就用不上，没大病哪能住院？看病的费用还得自己掏。”
记者在采访中了解到，希望有门诊险的市民相当普遍。一位市民说：年轻人身体素质较好，不到万不得已，一般不会住院。但谁也不能保证不生小病、不看门诊。
门诊险虽然民间呼声高涨，但是记者在各家保险公司一圈打探下来，广东各保险公司中还没有一家有专门针对疾病的门诊险。业内人士透露，对于门诊医疗险，目前保险公司一般只接受团体投保，且对团体投保的最低人数有一定要求，一些保险公司还规定投保门诊险的人员必须是参加了基本医疗保险的。“除此之外，还有一部分险种含有意外门诊医疗责任，也就是说，只有因意外导致的门诊才能‘报销’”。 保险公司“鸡肋”难啃
“不打算推出门诊险。”一提到门诊险，广东各保险公司纷纷表示“兴趣不大”。为什么老百姓最爱、最需要的保险，保险公司却“爱”不起来呢？
信诚人寿精算部经理江瀚分析表示，门诊险之所以难推主要是三方面原因。一是，各大医院门诊都没有病人档案，无论谁看病，只要你花钱就行。而保险公司不可能派人跟着每一个人到医院去看病，所以往往存在着一个人买险，其他人受益的现象。
其次，健康险中的其他险种如住院险、重大疾病险等都有概率、有预测性，即根据多年来人们的生活习惯、发病率等因素能算出支出的费用（经营、税用、成本费用等）和费率（客户要交的钱），而门诊险却没有成本核算的可比性。由于保险公司缺乏大量的基础数据，极易导致医疗费用的失控，若费率过低，保险公司将承担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销。正因为保险公司没法对门诊险进行有效的监控，其经营风险会非常大。
第三，日常门诊险一旦开办，还将面临索赔欺诈风险。像现在开办的住院保险就已出现骗保的情况。一些保户小病大治，动不动就住院，因为只要保户住院，保险公司就要每天付一定金额的补贴，如果住院时间长，保户就可以借住院来赚钱。
需建立信息系统及监管机制
尽管，门诊险在国内处境尴尬，但在国外，日常门诊保险早已不是新鲜事。以日本为例，据记者查阅，日本门诊类保险主要包括普通门诊险、长期门诊险等。日本各家寿险公司对门诊的规定十分严格。如日生公司和东邦公司规定，由于意外伤害住院特约、住院医疗特约中包含的疾病而引起住院的，出院后120日内又由于同一原因而去门诊看病，可以给付门诊保险金；另一家公司则规定，长期门诊因疾病连续住院20天以上，出院后为治疗同一疾病每月看门诊一次以上并连续1年以上者，给付门诊保险金。
保险公司人士认为，当前阻碍门诊险开设的原因之一是信息连接不上，如果医院和保险公司之间建立有效的信息化网络系统，把投保者的个人资料储存在网络里，这样投保人一旦生病，无论到哪所医院，医院和保险公司都会一目了然，商业性门诊险才有开办可能。当然，这也需要有关部门建立监督机制对医生进行一定的监督和考核。
(观宇/编制)
|
