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一、面对投入与需求之间的矛盾，必须选择医疗卫生干预重点
医疗卫生投入有限性与公众医疗卫生需求无限性之间的矛盾是中国无法回避且必须长期面对的基本矛盾。换句话说，在现有医疗技术和手段可解决的范围内，中国不具备对所有社会成员的各种医疗卫生需求提供全面服务的基本经济能力。从主要发达国家的情况看，目前人均年卫生支出都在1000美元以上，大部分在2000美元以上，不少高达3000美元以上。中
国目前人均ＧＤＰ也只是刚刚超过1000美元。基于这样一个现实，一定要合理选择疾病控制和卫生干预重点，使有限的医疗卫生资源投入能够获得尽可能大国民健康结果。这一问题不仅关系到医疗卫生投入的总体绩效，也直接关系到医疗卫生投入在不同社会成员之间分配的公平性。
从技术角度讲，以提高医疗卫生投入所产生的健康绩效为目标进行干预重点选择并不复杂。医疗卫生实践和统计规律早已证明，在疾病发生、发展的不同环节进行干预，成本和效益明显不同；对不同类型的疾病，干预和治疗的成本与效益明显不同；对同一种类型的疾病，不同干预与治疗方式的成本与效益明显不同；同一种类型的疾病以及相同的治疗方式，对不同人的干预和治疗收益也明显不同。只要进行成本和效益比较，就可以进行选择。从中国目前的情况看，更关键的问题是选择什么以及如何确保重点选择的实施。
二、根据中国国情，医疗卫生干预重点必须立足于公共卫生服务和成本效益好的常见病、多发病治疗
一方面，要突出公共卫生服务。在所有医疗卫生干预手段中，以疾病预防为核心的公共卫生服务是成本效益最好的，必须优先选择。在公共卫生事业发展问题上，要全面树立大卫生观念，除强化计划免疫、加强传染病、地方病控制外，饮食和营养教育、计划生育指导和妇幼保健、良好生活行为引导以及居民生活、工作条件和环境改善等都需要全面加强。另一方面，在疾病治疗领域，要以成本低、效益好的常见病、多发病治疗为重点。诸如孕妇围产和分娩服务、部分婴幼儿多发疾病的治疗、结核病治疗、常见创伤治疗以及糖尿病、高血压、心脑血管疾病的初级治疗和防范等，不仅涉及人群广泛，按现有医疗技术，通过较少的投入就可以获得非常好的治疗效果，应当是医疗资源投入和医疗干预的重点领域。此外，无论在预防还是治疗方面，还都必须注重选择更加适宜的技术路线。
目前，很多人主张关注大病治疗问题。这种思路可以理解，但却不符合中国国情。按照中国目前医疗卫生的总投入水平，在普遍意义上只能满足公众的基本需求，如果将干预重点放在需要高投入的大病治疗方面，从经济上根本不可行，最终结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求为代价来满足部分社会成员的大病治疗需求。另外，很多疾病特别是部分大病是无法抗拒的自然规律，治疗成本普遍很高而效益却很低，将干预重点定位为大病也不符合效益原则。简而言之，以大病为干预重点的思路必须放弃，尤其对那些成本效益极差的疾病治疗。对于部分按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高的医疗服务，也不宜提倡。需要强调的是，对治疗效益低下的大病，不给予治疗和关注是不人道的。合理的选择是实施低成本的保护性治疗方式，尽可能减少患者痛苦，强调关爱。
三、医疗卫生干预重点的合理选择需要以制度建设为基础
选择医疗卫生干预重点意义重大，但靠公众和医疗服务提供者自主选择，无法自发达到合理结果。从公众角度看，在疾病预防方面始终处于被动地位，同时，由于对生命的无止境追求加上医疗卫生知识的不足，一旦发生疾病，通常会利用一切资源及手段进行治疗。如果有第三方付费，则更是如此。在服务提供者方面，出于职业追求，医生通常会更多考虑个体治疗结果而很难从全社会角度考虑卫生资源的投入和使用效率。更重要的是，如果医生自身的经济利益与服务直接相联系，其必然进行逆向选择。因为投入低而健康结果好的公共卫生服务以及价格低廉、技术成熟的治疗服务很难获得丰厚回报，相反，对各种疑难杂症使用高端技术治疗则大都可以获得很高利润。因此，要想实现合理干预目标及既定投入下全社会健康结果最大化，必须通过制度建设引导、约束患者和服务提供者行为。
对于公众，除了要向其提供难以自主选择的疾病预防服务外，在医疗领域，重点是要建立经济引导和约束机制。对于成本效益好医疗干预措施，通过公共筹资给予支持甚至提供全面保障，对成本效益差的则不予支持。虽然这不能彻底改变其选择方式，但会在很大程度上影响其行为。对于服务提供者，一方面应以多种方式强化成本与健康效益意识，更重要的是必须严格控制医生基于牟利动机实施不合理的干预重点和手段选择，核心是要从医疗服务体系的组织方式设计上避免利益目标的冲突。中国这些年来在这一问题上的教训是很多的，需认真总结。
除体制建设外，进行全社会范围内的理性思维普及非常重要。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类无法抗拒的，即使不存在资源约束，以高投入方式对抗自然规律也缺乏理性。另外，对某些疾病放弃一些成本非常高但效益不大的治疗，看似不人道，但如果将有关资源用于其他成本效益好的服务，可以使更多的人获得健康，是更人道的选择。
四、通过合理的干预重点选择，以较低的投入照样可以获得良好的全民健康结果
最需要总结的经验是中国计划经济时期在医疗卫生方面所取得的巨大成就。当时，中国的经济发展水平很低，整个医疗卫生投入占ＧＤＰ的比重也只有3％左右，但中国居民的整体健康水平却远远走在发展中国家前列，甚至接近中高收入国家的平均水平，被一些国际机构誉为发展中国家解决公民健康问题的典范。其中最重要的经验之一就是卫生干预重点选择合理，利用适宜的卫生人力和技术，致力于初级卫生保健。从国际经验看也是如此。很多国家卫生投入水平并不高，但却有很好的国民健康结果。主要经验之一也是医疗卫生干预重点选择合理，注重公共卫生和基本医疗服务。
虽然中国目前卫生投入与需求之间的矛盾很突出，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有大幅度增长。如果能够很好地选择卫生干预重点，充分发挥卫生投入的效用，获得良好的全民健康结果，至少是比计划经济时期有更大幅度改善的健康结果是没有问题的。
（丁宁宁、贡森、张拓红等参加讨论和修改。）
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