|
一、医疗卫生体制建设的核心问题是资源分配问题
在医疗卫生领域，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员的医疗卫生需求几乎是无限的，而社会所能够投入的医疗卫生资源则是有限的。从主要发达国家的情况看，目前人均年卫生支出都在1000美元以上，大部分在2000美元以上。即使如此高的投入，仍然无法解决投入与需求之间的矛盾，难以充分满足所有社会成员的所有医疗卫生需求。相比之下，中国的
矛盾更为突出。改革开放以来，中国经济大幅度增长，全社会卫生总投入占ＧＤＰ的比重也大幅度提高，但至2002年，人均卫生总费用也仅为442．55元人民币，折合53．47美元。很显然，指望这种投入水平解决所有社会成员的所有医疗卫生需求是不可能的。有关矛盾在未来相当长时期内也无法改变。
面对这一基本矛盾，一个必须考虑的问题是：有限的医疗卫生资源如何在不同社会成员及其不同需求之间进行分配？这可以说是医疗卫生体制建设的核心问题，不同选择直接决定具体的体制设计，并会带来截然不同的结果。
二、优先满足部分社会成员医疗卫生需求的选择完全不可取
在医疗卫生资源有限的情况下，理论上可选择的分配方式之一是优先满足部分社会成员的所有或大部分医疗卫生需求。实施这种选择在操作上可以非常简单，只要将医疗卫生需求作为私人消费品，服务提供采取商业化、市场化方式即可。个人财富和对医疗服务购买能力的差异必然形成需求满足程度的差异，高收入群体的医疗需求可以优先得到满足。另外，通过政府筹资后实施不均等的资源分配政策也能够达成这种结果。
很显然，虽然这种选择便于操作，尤其是通过彻底的市场化方式，但最大问题是其必然产生严重的经济和社会后果。第一，追求健康并能够得到基本保障是所有公民的基本社会权利。优先满足部分社会成员的医疗需求必然意味着另一部分社会成员的健康权无法得到保障，有悖社会发展的基本要求。同时，也不可避免导致贫困、阶层矛盾等社会问题。第二，基于疾病本身的特殊性，如果一个社会中有相当一部分社会成员的基本医疗需求无法被满足，不仅会对患者及其家庭构成威胁，也会带来诸如传染病蔓延、全社会疾病负担加重以及人力资源损失等一系列问题，是非常不经济的。另外，这种选择对居民消费预期以及宏观经济的制约也非常突出。第三，只是满足部分社会成员需求的医疗卫生服务，服务体系必然畸形发展，并会对一个国家经济和社会组织体系的健康发展产生非常不良的影响。简而言之，基于医疗卫生事业的特殊性和社会发展要求，优先满足部分社会成员医疗卫生需求的选择是不可取的。从国际经验看，所有发达国家和大部分发展中国家都从根本上不接受这种选择。
三、完全均等化的、有限水平的资源分配方式也不可取
理论上可选择的另一分配方式是对所有社会成员实施均等化的、有限水平的资源保障。基本组织方式是将医疗卫生服务定位为公共品，由政府筹资，任何社会成员发生医疗需求，均给予相同标准且有限水平的医疗服务。
这种选择的最大优点是其可以确保医疗卫生事业的公平性，有利于社会稳定。但也存在一些难以克服的问题。第一，这种选择对政府筹资与分配能力、组织管理能力的要求非常高，如行为能力不足，则基本无法操作。第二，有限水平的尺度很难掌握。如果标准太高，政府所面临的筹资压力将会非常突出。如标准太低或过于严格，很多个人的合理需求往往会受到损害，进而带来其他一些社会矛盾。对低收入国家来说，这一制约尤为突出。第三，过分均等化的制度体系，缺乏对个人的激励机制。第四，这种选择需要政府对服务供给能力和方式实施严格控制，也必然会带来服务体系运行效率低下、技术进步缓慢等问题。从国际经验看，主要是少数经济发展水平很高，能够提供高标准保障的福利国家实施了这种选择。从有关国家的情况看，上述问题也大都或多或少存在。根据中国现实，目前无论在任何方面都不具备实施这种选择的能力和条件，这种选择也是不可取的。
四、合理的选择：优先满足所有人的基本医疗卫生需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员的更多医疗需求
第一，在资源有限的情况下，只有优先满足所有人的基本医疗卫生需求，才能充分避免医疗卫生资源分配的不公，且只要做到这一点，就能够大致确保医疗卫生事业的公平性，有利于社会稳定。第二，优先满足所有人最基本医疗卫生需求也是促进经济健康发展的需要。所有老百姓的基本健康得到保障是社会环境改善的条件之一，社会环境的改善必然有利于经济增长；从卫生投入的宏观经济绩效看，这也有利于降低全社会的疾病负担，减少疾病带来的经济损失，有利于提高人口素质，强化国家竞争力。此外，在所有人基本医疗卫生需求得以满足的情况下，可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费增长并带动宏观经济的增长。第三，从中国目前的经济能力看，虽然无法满足所有人的所有医疗卫生需求，但确保人人享有最基本医疗卫生服务是可以做到的。第四，较之于实施有限水平的均等化资源分配方式，优先满足所有人的基本医疗卫生需求、在此基础上再尽可能满足更多社会成员更多医疗需求的选择也便于操作。基本组织方式就是划分医疗卫生需求和服务层次，对不同层次需求和服务，在卫生资源的筹集和分配以及服务提供方面实施政府与市场之间、政府与个人及家庭之间的不同责任分工。同时，这种选择也具有激励机制。从国际经验看，这种选择属于主导模式。对中国来讲，舍此选择，别无它路。
优先满足所有人的基本医疗卫生需求、在此基础上尽可能满足更多社会成员的更多医疗需求是一个必须坚持的原则。党中央、国务院所颁发的有关医疗卫生事业发展的一系列重要文件也一直强调要使人人享有初级卫生保健，在此基础上，建立多层次的医疗保障体制，满足不同层次需要，目标和方向都是非常正确的。但遗憾的是，在近些年来的实际操作中，这一原则并没有得到真正落实，医疗卫生体制事实上走向了优先满足部分社会成员需求的道路，带来的后果也是非常严重的。有关经验、教训应充分总结，未来的改革及具体制度设计也必须充分遵循上述原则，实现医疗卫生事业的健康发展。
（丁宁宁、贡森、王列军等参加讨论和修改。）
| 
