|
焦清平 岳斌
“医管会”是一种专门解决保险公司健康险经营过程中医疗风险问题的行业性组织。它以整个保险行业的名义要求医院加强医疗管理，并对其进行监督考核，同时可依据考评结果以保险行业的名义取消不合格医院的“保险定点医院资格”
医管会成立后，加强了对医院的管理和约束，对各定点医院实行百分制考核，要求医院从各方面规范医疗行为
赔付率居高不下一直是制约商业健康保险发展的主要因素之一。全国健康险经营状况每况愈下，市场规模和保费总量急剧萎缩。以湖北省为例，2002年当地5家寿险公司短期健康险的赔付率达到了128％。各寿险总公司均对湖北的分支机构经营健康险业务采取了限制性的措施，寿险公司对健康险的经营没有积极性。
健康险赔付率高主要是由医疗风险难以控制所引起的，所以，如何进行医疗管理以控制来自医疗提供方的风险，一直是健康险发展所面临的一个主要问题。为扭转健康险发展的这种不利和被动局面，湖北省保险业历经两年的调查研究，初步探索出了一种有效的管理形式———保险业医务管理委员会，并摸索出了一套行之有效的管理模式。
医管会呼之欲出2003年2月28日，在湖北保监局的倡导下，在湖北省保险行业协会的指导下，由平安人寿组织发起，湖北省最早的5家寿险公司即中国人寿、太保人寿、平安人寿、泰康人寿和新华人寿，联合成立了一个行业性的组织，取名叫“湖北省保险业医务管理委员会”（以下简称“医管会”），率先在我国进行了这一领域的探索。
“医管会”是一种专门解决保险公司健康险经营过程中医疗风险问题的行业性组织。它以整个保险行业的名义要求医院加强医疗管理，并对其进行监督考核，同时可依据考评结果以保险行业的名义取消不合格医院的“保险定点医院资格”。它解决了以前各保险公司单独与医院进行合作，力量单薄，医院对保险公司重视不够的问题，大大提高了保险公司对医院的谈判能力，加大了对医院的控制力和约束力。
医管会作为湖北省行业协会领导下的一个独立组织，制订有自己的章程和完善的内控制度，有科学的工作流程和齐备的组织架构。成立医管会主要的目的，是以整个行业的名义对医院进行管理，要求医院规范医疗行为，从根本上降低赔付率，降低健康险经营风险。在此基础上，加强健康险医务管理的理论研究，探讨保险医务管理的科学方法和有效模式，以指导健康险的发展。
约束医院违规行为医管会成立前，针对参保病人，医院的违规行为比较多，小病大医、大病特医，滥用药、开此药用彼药、张三住院李四用药、搭车开药、滥检查、滥使用置换植入材料，甚至伪造病历、滥开医疗证明等问题极为普遍，对此，保险公司能采取的控制措施很少，大多数时候只能望洋兴叹。
医管会加强了对医院的管理和约束，对各定点医院实行百分制考核，要求医院从各个方面规范医疗行为。两年来医管会先后取消过3家考核不合格医院的定点资格，督促医院处理违纪医务人员5人。因此，医院的违纪违规行为明显减少，2004年违规案件较上年减少了64%。
与此同时，保险公司与医院的平等地位得以恢复和提高。以前在与医院进行合作的过程中，保险公司处于明显的弱势地位，对保险公司的配合要求，医院往往是敷衍塞责，应付了事，有的甚至不予配合。通过近两年的努力，保险公司与医疗机构的对话中地位得到明显提高，现在，保险公司提出的意见和建议均能受到医疗机构的高度重视和充分尊重，并且能主动热情地为保险公司服务，为保险公司的客户服务。
扭转亏损局面医管会成立近两年来，不仅有效地控制了医疗风险，并且降低了健康险的赔付率，改善了健康险的外部经营环境。
健康险“高赔付地区”的形象也得以根本改变。由于健康险赔付率下降到65%以下，医疗险经营亏损的局面得到彻底扭转，保险公司已有盈利空间，因此，平安人寿、太保人寿等总公司纷纷调整对湖北健康险的销售政策，取消了对湖北地区的各种销售限制。一批新成立的寿险公司、健康险公司纷纷表示将把湖北作为设立分支机构的首选地区。
湖北医管会同时也引来了国内新批的专业健康险的关注。新成立的阳光健康保险公司就曾经邀请湖北省保险业医管会的专家客座上海，以湖北保险医务管理为背景向其高层管理人员发表《中国保险健康管理现状与展望》的讲演。与会人员一致认为，湖北医管会将是中国健康管理组织（HMO）的雏形。
保险公司在与医院共同进行医务管理、共同控制医疗风险的过程中，不仅向医院学到了大量的医务管理知识，而且保险公司自身的管理体系也因此不断得到完善、管理水平不断得到提高。值得一提的是，保险公司对健康险的风险管控由事后控制变为事前控制，对客户的服务也由事后服务变为事前服务。以前是客户出院后，将住院材料报送到保险公司，保险公司再对医药费用等进行核实和调查，现在，病人入院时保险公司就介入，对病人的整个住院过程自始至终进行监控、并实行跟踪服务。
（作者单位为湖北省保监局）
《国际金融报》 (2005年04月15日 第十一版)
| 
